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Fraturas costais múltiplas (6o-8o arcos costais direitos) com contusão pulmonar — Caso Estudante

Avaliacao mmed.pro· trauma 0 0 0

Apresentação Clínica

Homem 45 anos, hígido, queda de escada de 3 metros de altura com impacto lateral direito. Dor torácica direita intensa à inspiração profunda, crepitação à palpação de arcos costais 6o-8o à direita. PA 130x80 mmHg, FC 88bpm, FR 22irpm, SpO2 95% em AA, Glasgow 15. Murmúrio vesicular diminuído em base direita. RX tórax: fraturas de 6o, 7o e 8o arcos costais direitos, sem pneumotórax, pequeno derrame pleural à direita. Hemograma e gasometria normais.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 45 anos, previamente hígido, vítima de queda de altura (3 metros) com trauma torácico contuso à direita. Apresenta-se hemodinamicamente estável, com taquipneia leve (FR 22), dor pleurítica intensa e fratura confirmada do 6º ao 8º arcos costais direitos associada a pequeno derrame pleural (provável hemotórax).

Hipótese Diagnóstica Principal

Trauma Torácico Contuso com Fraturas de Arcos Costais (6º-8º D) e Hemotórax de Pequeno Volume — Confiança: 95%

Justificativa: O mecanismo de trauma (queda de 3m), associado à crepitação óssea, dor ventilatório-dependente e achados radiográficos confirmam as fraturas. O derrame pleural agudo no contexto de trauma contuso deve ser presumido como hemotórax.

Correlação: [Ver Protocolo: ATLS - Avaliação Primária e Secundária](protocol:atls-protocols). A dor intensa limita a expansibilidade torácica, gerando risco iminente de hipoventilação, atelectasia e pneumonia subsequente.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Lesão Hepática Oculta	60%	Fraturas de arcos costais inferiores à direita (6º ao 8º protegem o fígado); mecanismo de alta energia.	Estabilidade hemodinâmica atual, Hb/Ht normais (podem ser falsamente normais na fase aguda).
2	Contusão Pulmonar	70%	Mecanismo de impacto lateral direto; hipoventilação na base direita.	Ausência de infiltrados alveolares no RX inicial (frequentemente a contusão demora 24-48h para aparecer no RX).
3	Pneumotórax Oculto	40%	Fratura de múltiplos arcos costais.	RX de tórax inicial sem linha pleural visível (porém o RX em AP na maca tem baixa sensibilidade).

Não Esqueça: Lesão de víscera maciça (Fígado). Fraturas do 6º ao 8º arcos costais à direita são um "red flag" clássico no ATLS para trauma hepático. A estabilidade hemodinâmica inicial e o hemograma normal não descartam laceração hepática.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Avaliação primária do ATLS (ABCDE) mantida. O paciente encontra-se no "B" (Breathing) com via aérea pérvia, mas ventilação prejudicada pela dor.

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

USG Point-of-Care (eFAST): Mandatório. Avaliar espaço hepatorrenal (Morison) para líquido livre abdominal e confirmar ausência de pneumotórax (sliding pleural) ou quantificar o hemotórax.

Imagem (Padrão-Ouro para o caso):

TC de Tórax (sem contraste): Alta sensibilidade para quantificar o hemotórax, identificar pneumotórax oculto e mapear precocemente contusões pulmonares.

TC de Abdome Total (com contraste IV): Obrigatória. O mecanismo de trauma e a topografia das fraturas (6º-8º D) exigem exclusão de laceração hepática ou trauma renal à direita.

*(Nota: O pedido estruturado com códigos TUSS 41001079 e 41001141 foi gerado no sistema).*

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Conduta Terapêutica

1. Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso, PNI a cada 15 min.

Acesso: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (18G ou 16G) em membros superiores.

Oxigenoterapia: Manter SpO2 > 94%. Se necessário, cateter nasal 2-4 L/min.

Posicionamento: Cabeceira elevada a 30-45º (se coluna cervical liberada) para otimizar a mecânica ventilatória.

2. Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

A prioridade absoluta é a Analgesia Multimodal para permitir expansão torácica adequada e evitar intubação por falência ventilatória secundária à dor.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1ª Linha (Base):<br>Dipirona (Novalgina®)<br>Ampola 1g/2mL	1 g (1 amp) a cada 6h	IV	Diluir em 10mL AD ou SF 0,9%.	Infusão em 3-5 min	Base da analgesia.
1ª Linha (Adjuvante):<br>Cetorolaco (Toragesic®)<br>Ampola 30mg/mL	30 mg a cada 8h	IV	Diluir em 10mL SF 0,9%.	Infusão em 3-5 min	⚠️ AGUARDAR TC: Fazer apenas se TC de abdome descartar sangramento ativo/lesão hepática.
2ª Linha (Opioide Fraco):<br>Tramadol (Tramal®)<br>Ampola 50mg/mL	50 mg a cada 8h	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%.	Infusão em 20 min	Associar antiemético (Ondansetrona 4mg IV) se náuseas.
3ª Linha (Resgate):<br>Morfina (Dimorf®)<br>Ampola 10mg/mL	2 a 4 mg se dor forte	IV	Diluir 1 amp (1mL) em 9mL de SF 0,9% (Fica 1mg/mL). Fazer 2 a 4 mL.	Bolus lento	Titular conforme escala de dor e padrão respiratório.

3. Estratégia Definitiva

Manejo do Hemotórax:

*Critério Conservador:* Hemotórax de pequeno volume (apagamento apenas do seio costofrênico, < 300mL) em paciente estável pode ser apenas observado com RX/TC seriada.

*Critério para Drenagem (Drenagem Torácica Fechada em selo d'água - Dreno 28-32F):* Se a TC mostrar volume moderado/grande, se houver piora respiratória, ou se o derrame aumentar no controle.

Bloqueio Regional (Padrão-Ouro para fratura de costela):

Solicitar avaliação da Anestesiologia ou Cirurgia do Trauma para Bloqueio do Plano do Músculo Erector da Espinha (ESP Block) ou Bloqueio do Serrátil Anterior guiado por USG. Reduz drasticamente a necessidade de opioides e o risco de depressão respiratória.

Fisioterapia Respiratória: Espirometria de incentivo imediata (ex: Respiron) assim que a dor estiver controlada.

4. Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: Escala de dor < 3/10, FR < 20 irpm, capacidade de realizar inspiração profunda e tosse eficaz sem restrição antálgica.

Sinais de Falha/Piora: Taquipneia progressiva, queda da SpO2, taquicardia (sinal precoce de choque hipovolêmico por sangramento oculto).

Tempo de Reavaliação: Reavaliar padrão respiratório e dor a cada 1 hora nas primeiras 6 horas. Repetir RX de tórax ou USG pleuropulmonar em 6-12h para avaliar progressão do hemotórax ou surgimento de contusão pulmonar.

5. Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE EVOLUÇÃO: A contusão pulmonar subjacente às fraturas costuma piorar radiológica e clinicamente nas primeiras 24 a 48 horas, podendo levar à hipóxia tardia.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Evite AINEs (Cetorolaco, Tenoxicam) até que a TC de abdome descarte lesões de vísceras maciças com risco de sangramento.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação Hospitalar Obrigatória (Enfermaria de Cirurgia do Trauma ou Unidade de Cuidados Intermediários). O paciente NÃO deve receber alta da emergência devido ao risco de hemotórax tardio e contusão pulmonar.

Critérios de internação em UTI: Necessários se houver necessidade de oxigênio em altos fluxos, desenvolvimento de instabilidade hemodinâmica, ou se o paciente for idoso (não é o caso, mas fraturas de >3 costelas em >65 anos indicam UTI).

Especialista: Acionar Cirurgia Geral / Cirurgia do Trauma para acompanhamento conjunto e avaliação das imagens tomográficas.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ATLS 10ª Edição) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Fraturas costais múltiplas (6o-8o arcos costais direitos) com contusão pulmonar

Diferenciais esperados:

Hemotórax traumático
Pneumotórax oculto
Contusão hepática associada

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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