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Glaucoma agudo de ângulo fechado OD — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher 55 anos, hipermetrope. Dá entrada com dor ocular intensa em OD, cefaleia hemicraniana direita, náuseas e vômitos há 4 horas. Visão turva OD, percepção de halos coloridos. AV OD: conta dedos a 1 metro, OE 20/30. OD: hiperemia conjuntival ciliar, edema corneano, câmara anterior rasa, pupila em midríase média fixa, PIO 58 mmHg (Goldmann). OE: câmara anterior rasa, ângulo estreito (Shaffer 1-2), PIO 16 mmHg. Gonioscopia OD impossível por edema corneano. PA 155x95 mmHg, FC 92bpm, T 36,5°C. Solicita protocolo de emergência para redução da PIO e iridotomia.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 55 anos, hipermetrope, apresentando quadro clássico de Glaucoma Agudo de Ângulo Fechado (GAAF) em olho direito (OD), caracterizado por dor intensa, náuseas, halos coloridos, baixa acuidade visual, edema de córnea, pupila em midríase média fixa e PIO de 58 mmHg. Olho esquerdo (OE) apresenta risco anatômico (câmara rasa, ângulo estreito).

Hipótese Diagnóstica Principal

Glaucoma Agudo de Ângulo Fechado (GAAF) - OD — Confiança: 100%

Trata-se de uma emergência oftalmológica com risco iminente de dano irreversível ao nervo óptico e perda visual permanente. O bloqueio pupilar impede o fluxo do humor aquoso da câmara posterior para a anterior, fechando o seio camerular.

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Conduta Terapêutica (Protocolo de Emergência)

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Posicionamento: Manter a paciente em decúbito dorsal (supina). Isso permite que o cristalino se desloque posteriormente pela gravidade, ajudando a aliviar o bloqueio pupilar.

Acesso Venoso: Obter acesso venoso periférico para analgesia, antieméticos e terapia hiperosmolar/diurética sistêmica.

Controle de Sintomas: O vômito aumenta a pressão venosa episcleral e a PIO.

Ondansetrona (Vonau®, Zofran®) 4 a 8 mg IV imediato.

Dipirona 1g IV ou Morfina 2 a 4 mg IV (se dor refratária). Evitar derivados que causem midríase.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

O objetivo é a redução rápida da PIO através da supressão da produção do humor aquoso e desidratação do vítreo, preparando o olho para a miose e o laser. Administrar os colírios com intervalo de 1 a 5 minutos entre cada gota para evitar lavagem do fármaco anterior.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Timolol 0,5% (Timoptol®)	1 gota no OD	Tópica	Direto no fundo de saco	T0	Betabloqueador (reduz produção). CI: Asma grave, BAV avançado.
Brimonidina 0,2% (Alphagan®)	1 gota no OD	Tópica	Direto no fundo de saco	T0 + 5 min	Alfa-2 agonista (reduz produção/aumenta escoamento).
Dorzolamida 2% (Trusopt®)	1 gota no OD	Tópica	Direto no fundo de saco	T0 + 10 min	Inibidor da anidrase carbônica tópico.
Acetazolamida (Diamox®)	500 mg (Ataque)	IV ou VO	Se IV: Diluir em 10mL AD, infundir lento	T0 + 15 min	Inibidor sistêmico. Manutenção: 250mg VO 6/6h. CI: Alergia a sulfa.
Prednisolona 1% (Pred Fort®)	1 gota no OD	Tópica	Agitar vigorosamente antes	T0 + 20 min	Reduz inflamação do segmento anterior. Repetir a cada 15-30 min.
Pilocarpina 2% (Pilocarpina®)	1 gota no OD	Tópica	Direto no fundo de saco	Após PIO < 40	Atenção: Com PIO > 40-50, o esfíncter da íris está isquêmico e não responde. Aguardar queda inicial da PIO.
Manitol 20%	1 a 2 g/kg	IV	Infundir em 30-45 minutos	Se refratário	Agente hiperosmolar. Ex: Paciente 60kg = 300 a 600 mL.

Estratégia Definitiva

A reversão medicamentosa é apenas uma ponte para o tratamento definitivo, que visa quebrar o bloqueio pupilar.

1. Iridotomia Periférica a Laser (YAG Laser) - OD:

Indicação: Tratamento definitivo do bloqueio pupilar.

Momento: Assim que o edema de córnea regredir o suficiente para permitir a visualização adequada da íris (geralmente após a redução da PIO com o tratamento clínico).

Alternativa: Se a córnea permanecer opaca ou o laser falhar/não estiver disponível, indica-se Iridectomia Cirúrgica ou Paracentese da Câmara Anterior (por oftalmologista experiente) como medida de resgate.

2. Iridotomia Periférica a Laser Profilática - OE:

Indicação: O olho contralateral tem risco de 40-80% de desenvolver crise aguda em 5 a 10 anos, e a paciente já apresenta ângulo estreito (Shaffer 1-2).

Momento: Na mesma sessão ou nas primeiras 24-48 horas.

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: Alívio da dor, clareamento do edema de córnea, miose reativa (pupila volta a fechar), redução da PIO para < 20-25 mmHg.

Monitorização: Medir a PIO (Tonometria de Goldmann ou Perkins) a cada 30 a 60 minutos até a resolução da crise.

Gonioscopia: Deve ser realizada em ambos os olhos assim que o edema corneano do OD permitir, para avaliar a extensão do fechamento angular e presença de sinéquias anteriores periféricas (SAP).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A isquemia do nervo óptico e a formação de sinéquias anteriores permanentes (glaucoma crônico de ângulo fechado) são tempo-dependentes. O tratamento não deve ser atrasado por exames de imagem.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Não instile Pilocarpina repetidamente enquanto a PIO estiver > 50 mmHg; isso apenas causará toxicidade sistêmica e aprofundamento da câmara anterior por contração do músculo ciliar, sem efeito miótico.

⚠️ CONTRAINDICAÇÃO: É estritamente proibido o uso de qualquer colírio midriático (ex: Tropicamida, Ciclopentolato) ou simpaticomimético não seletivo.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos da American Academy of Ophthalmology (AAO) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Glaucoma agudo de ângulo fechado OD

Diferenciais esperados:

Uveíte anterior aguda hipertensiva
Glaucoma neovascular
Glaucoma facomórfico
Cefaleia em cluster

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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