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Glaucoma primário de ângulo estreito crônico OE com suspeita de glaucoma OD — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Homem 62 anos, hipermetrope (+3,00D bilateral), história familiar de glaucoma (irmão com glaucoma). Consulta de rotina. AV 20/25 bilateral com correção. PIO: OD 24 mmHg, OE 22 mmHg (Goldmann). Biomicroscopia: câmara anterior rasa, ângulo estreito (Shaffer grau 2) à gonioscopia. Paquimetria: 540 micra bilateral. Fundoscopia: disco óptico com escavação 0,5 OD e 0,6 OE, assimetria de escavação. Defeito de rima neural inferior em OE. OCT de RNFL: afinamento inferior OE. Campo visual 24-2: OD normal, OE com defeito arqueado superior inicial. Solicita diagnóstico e manejo.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 62 anos, com fatores de risco importantes (hipermetropia moderada e história familiar), apresentando hipertensão ocular bilateral associada a ângulos estreitos (Shaffer grau 2). O olho esquerdo (OE) já apresenta dano glaucomatoso estrutural (afinamento de RNFL inferior, defeito de rima) e funcional (defeito de campo visual arqueado superior), enquanto o olho direito (OD) apresenta apenas hipertensão e fechamento angular sem dano estabelecido.

Hipótese Diagnóstica Principal

Glaucoma Primário de Ângulo Fechado (GPAF) em OE e Fechamento Angular Primário (FAP) em OD — Confiança: 95%

  • Justificativa: A presença de ângulo estreito (Shaffer 2, que corresponde a um ângulo de aproximadamente 20°, passível de oclusão) associada a PIO elevada, dano no disco óptico, defeito na camada de fibras nervosas (OCT) e alteração campimétrica no OE define o GPAF. No OD, há PIO elevada e ângulo estreito, mas sem dano glaucomatoso comprovado, configurando FAP. A hipermetropia (+3,00D) corrobora a anatomia de câmara anterior rasa.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Crise de Fechamento Angular Agudo5%Ângulo estreito, câmara rasaAusência de dor, hiperemia, edema de córnea; PIO < 40-50 mmHg
    2Glaucoma Facomórfico20%Idade (62 anos), câmara rasaAusência de relato de catarata intumescente ao exame
    3Glaucoma de Mecanismo Misto40%PIO elevada, dano estrutural/funcionalSó poderá ser confirmado se a PIO mantiver alta após a iridotomia
    4Glaucoma Primário de Ângulo Aberto10%História familiar, dano glaucomatosoGonioscopia mostra ângulo estreito (Shaffer 2)
    Não Esqueça: Íris em Platô (Plateau Iris). É uma alteração anatômica onde o corpo ciliar é posicionado anteriormente, empurrando a raiz da íris. Deve ser suspeitada se o ângulo permanecer estreito após a iridotomia a laser.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • O diagnóstico de GPAF é eminentemente clínico, baseado na tríade: PIO elevada + Ângulo oclusível à gonioscopia + Dano estrutural/funcional do nervo óptico.

    • Exames Complementares

    Imediatos (Consultório):

  • Gonioscopia de Indentação (Dinâmica): Fundamental para diferenciar aposição iridotrabecular (que abre com a indentação) de sinéquias anteriores periféricas (SAP - fechamento permanente).

    • Imagem:

  • UBM (Biomicroscopia Ultrassônica) ou OCT de Segmento Anterior (AS-OCT): Padrão-ouro para avaliar a anatomia do ângulo, posição do corpo ciliar (descartar íris em platô) e o componente cristaliniano (lens vault).

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Educação do Paciente: Orientar exaustivamente sobre os sinais de crise de fechamento angular agudo (dor ocular súbita e intensa, cefaleia, náuseas, visão turva, halos coloridos).
  • Restrição Farmacológica: Proibir o uso de colírios midriáticos e alertar sobre medicações sistêmicas com efeito anticolinérgico ou simpatomimético (ex: descongestionantes nasais, antidepressivos tricíclicos, antiespasmódicos), que podem precipitar uma crise aguda.

    • Medicações Iniciais (Controle da PIO pré-procedimento)

    O objetivo inicial é reduzir a PIO e proteger o nervo óptico (especialmente no OE) enquanto se programa o tratamento definitivo da anatomia do ângulo.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Latanoprosta (Xalatan®, Latanoprosta EMS)1 gota (0,005%)Tópica (Fundo de saco)Frasco gotejador1x/dia (à noite)1ª Linha. Aumenta o escoamento uveoescleral.
    *Alternativa:* Timolol (Timoptol®, Maleato de Timolol)1 gota (0,5%)TópicaFrasco gotejador12/12h2ª Linha. CI: Asma, DPOC grave, BAV de 2º/3º grau, bradicardia sinusal.

    Estratégia Definitiva

    O tratamento primário para FAP e GPAF não é apenas clínico, mas mecânico/anatômico.

    1. Iridotomia Periférica a Laser (YAG Laser) Bilateral:

  • Indicação: Absoluta. Shaffer grau 2 com PIO elevada e/ou dano glaucomatoso.
  • Objetivo: Criar um by-pass para o humor aquoso entre as câmaras posterior e anterior, quebrando o bloqueio pupilar relativo (mecanismo mais comum).
  • Preparo Imediato (no dia do Laser):
  • Brimonidina 0,2% (Alphagan®) ou Apraclonidina 1% (Iopidine®): 1 gota 30 a 60 minutos antes do procedimento para evitar pico hipertensivo pós-laser.
  • Pilocarpina 1% ou 2% (Pilocarpina Allergan®): 1 gota 30 minutos antes para esticar a íris e afinar o estroma periférico, facilitando a perfuração.
  • Pós-procedimento: Dexametasona 0,1% (Maxidex®) 1 gota 4x/dia por 5 a 7 dias para controle inflamatório.

    • 2. Facoemulsificação (Extração do Cristalino):

  • Indicação: Caso a iridotomia não abra o ângulo (componente cristaliniano importante / *lens vault* aumentado), especialmente em pacientes hipermetropes de 62 anos. O estudo EAGLE demonstrou que a extração do cristalino transparente/com catarata inicial é superior à iridotomia no GPAF com PIO > 30 mmHg, mas com PIO de 22-24, a iridotomia continua sendo o passo inicial padrão.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Abertura do ângulo à gonioscopia pós-iridotomia e redução da PIO para a meta (Target IOP).
  • Meta de PIO: Para o OE (dano inicial/moderado), a meta deve ser uma redução de pelo menos 20-30% da PIO basal (alvo < 16-18 mmHg). Para o OD, manter < 21 mmHg.
  • Tempo de reavaliação:
  • Medir PIO 1 a 2 horas após o YAG laser (descartar pico hipertensivo).
  • Retorno em 1 a 2 semanas para nova gonioscopia e tonometria.
  • Escalonamento: Se o ângulo abrir, mas a PIO continuar alta (dano trabecular crônico / mecanismo misto), manter terapia hipotensora tópica contínua (GPAA-like). Se o ângulo continuar fechado, considerar Iridoplastia Periférica a Laser (Argônio) para íris em platô ou Facoemulsificação.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA ANATÔMICO: A dilatação pupilar para exame de fundo de olho neste paciente, antes da iridotomia, tem alto risco de precipitar uma crise de glaucoma agudo. Se for estritamente necessário avaliar a retina periferica antes do laser, deve ser feito com extrema cautela e reversão imediata.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Tratamento ambulatorial oftalmológico.
  • Especialista: Acompanhamento contínuo com oftalmologista (idealmente especialista em Glaucoma).
  • Reavaliação: Após a iridotomia e estabilização da PIO, realizar campimetria visual (CV 24-2) e OCT de papila/RNFL a cada 6-12 meses para monitorar progressão no OE e conversão no OD.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), como os consensos da Sociedade Brasileira de Glaucoma (SBG) e American Academy of Ophthalmology (AAO), e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Glaucoma primário de ângulo estreito crônico OE com suspeita de glaucoma OD

    Diferenciais esperados:
    • Glaucoma primário de ângulo aberto
    • Hipertensão ocular isolada
    • Glaucoma de ângulo fechado agudo iminente

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: