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Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica (GNPE) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Menina de 8 anos, faringoamigdalite tratada com amoxicilina há 3 semanas. Agora com edema periorbital bilateral matinal, urina escura (cor de coca-cola) e redução do volume urinário há 3 dias. PA 130/85 (acima do p95 para idade). Exame: edema facial, sem edema de MMII significativo. EAS: hematúria (campo cheio de hemácias dismórficas), proteinúria +, cilindros hemáticos. Cr 0.8, C3 baixo (35, ref 90-180), ASLO 800 UI/mL. FR 22, FC 100, T 36.5°C.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Menina de 8 anos apresentando síndrome nefrítica clássica (edema, hipertensão arterial > p95, oligúria e hematúria macroscópica) com período de latência de 3 semanas após faringoamigdalite. Exames confirmam etiologia estreptocócica (ASLO elevado) e consumo de complemento pela via alternativa (C3 baixo), com lesão de origem glomerular (cilindros hemáticos e dismorfismo eritrocitário).

Hipótese Diagnóstica Principal

Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE) — Confiança: 99%

  • Justificativa: A paciente apresenta a tétrade clássica da síndrome nefrítica aguda. O período de latência de 3 semanas é o padrão esperado após infecções faríngeas (1 a 3 semanas). A confirmação laboratorial sela o diagnóstico: evidência de infecção prévia pelo *Streptococcus pyogenes* (ASLO 800) associada à queda transitória da fração C3 do complemento.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Nefropatia Lúpica (LES)5%C3 baixo, hematúria, proteinúria, sexo feminino.Ausência de sintomas sistêmicos (rash, artrite), idade (mais comum > 10 anos), C4 costuma ser baixo no LES (na GNPE o C4 é normal).
    2Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP)10%Síndrome nefrítica, C3 baixo.C3 costuma permanecer baixo por > 8 semanas; apresentação frequentemente mais insidiosa ou com componente nefrótico.
    3Nefropatia por IgA (Doença de Berger)5%Síndrome nefrítica após infecção de via aérea.Latência ausente ou curta (sinfaringítica: 1-3 dias), C3 estaria normal.
    4Glomerulonefrite Pós-Infecciosa (Não-Estreptocócica)10%Síndrome nefrítica, C3 baixo.ASLO fortemente positivo aponta especificamente para o estreptococo.
    Não Esqueça: Encefalopatia Hipertensiva e Congestão Pulmonar. A hipertensão na GNPE é hipervolêmica. Cefaleia, vômitos, turvação visual ou dispneia são "red flags" que exigem intervenção imediata.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • O diagnóstico de GNPE já está estabelecido clinicamente e laboratorialmente (Síndrome Nefrítica + ASLO + C3 baixo). Não há indicação de biópsia renal neste momento.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações: Avaliar sinais de hipercalemia (ondas T apiculadas, alargamento de QRS) devido à injúria renal aguda oligúrica.
  • Glicemia capilar: Rotina de admissão.

    • Laboratoriais (Pedido Médico sugerido):

  • Ureia (TUSS: 40301109) e Eletrólitos (Na, K, Ca, P, Mg) (TUSS: 40301222 / 40301230): Avaliar extensão da IRA e risco de arritmias.
  • Gasometria Venosa (TUSS: 40301133): Avaliar acidose metabólica.
  • Complemento C4 (TUSS: 40304825): Para diagnóstico diferencial (espera-se normal na GNPE; se baixo, pensar em LES).
  • Proteína Total e Frações (TUSS: 40301206) e Colesterol Total (TUSS: 40301168): Descartar componente nefrótico associado (proteinúria maciça).

    • Imagem:

  • Raio-X de Tórax (PA e Perfil): Avaliar área cardíaca e sinais de congestão pulmonar/derrame pleural (hipervolemia).

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Monitorização: Pressão arterial rigorosa (a cada 2-4 horas), frequência cardíaca, oximetria.
  • Balanço Hídrico Rigoroso: Controle estrito de entradas e saídas. Pesagem diária (mesma balança, mesmo horário).
  • Restrição Hídrica: Perdas insensíveis (aprox. 400 mL/m²/dia) + volume da diurese do dia anterior.
  • Dieta: Hipossódica estrita (< 2g de sal/dia) e normoproteica (restringir potássio apenas se hipercalemia confirmada).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    A base do tratamento da hipertensão na GNPE é a espoliação de volume, pois a fisiopatologia é a retenção hidrossalina.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Furosemida (Lasix®)1 a 2 mg/kg/dose (Máx: 40mg/dose)IV ou VOIV: Sem diluição (10mg/mL)Infundir em 1-2 min1ª linha para controle pressórico e de edema. Repetir a cada 6-12h se necessário.
    Penicilina G Benzatina (Benzetacil®)1.200.000 UI (peso > 27kg)IMDiluir em 4mL de água destilada + lidocaína 1% sem vasoDose únicaErradicação da cepa nefritogênica (mesmo com uso prévio de amoxicilina, protocolo recomenda garantir erradicação).

    Estratégia Definitiva

  • O tratamento da GNPE é eminentemente de suporte. A doença é autolimitada.
  • Se refratariedade pressórica após Furosemida (PA mantida > p95):
  • Associar Anlodipino (Pressat®, Roxflan) 0,1 a 0,2 mg/kg/dia VO (1x/dia) OU
  • Nifedipina Retard (Adalat Retard®) 0,25 a 0,5 mg/kg/dose VO (a cada 12h).
  • Critérios de Contraindicação:
  • ⚠️ NÃO UTILIZAR IECA ou BRA (Captopril, Enalapril, Losartana) na fase aguda: Risco altíssimo de agravamento da hipercalemia e piora da taxa de filtração glomerular na IRA.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Aumento do débito urinário (poliúria de resolução), redução do peso diário, normalização da PA (alvo < p90 para idade/estatura).
  • Sinais de falha/piora: Anúria persistente, rebaixamento do nível de consciência, convulsões (encefalopatia), dispneia franca.
  • Tempo de reavaliação: O C3 deve ser dosado novamente em 8 semanas. Se permanecer baixo após este período, está indicada biópsia renal (suspeita de GNMP ou LES).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE INDICAÇÃO DE BIÓPSIA RENAL: A paciente atual NÃO tem indicação, mas você deve biopsiar se evoluir com: anúria prolongada, proteinúria nefrótica maciça, ausência de melhora da função renal em 4 semanas, ou C3 baixo por mais de 8 semanas.
  • ⚠️ ALERTA DE PROGNÓSTICO: Oriente os pais que a hematúria microscópica pode persistir por até 1 a 2 anos, e a proteinúria leve por até 6 meses. Isso não indica falha terapêutica.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria Pediátrica. A paciente apresenta hipertensão significativa e oligúria, necessitando de balanço hídrico rigoroso e vigilância neurológica.
  • Critérios de internação em UTI: Apenas se evoluir com encefalopatia hipertensiva, edema agudo de pulmão ou hipercalemia refratária com alteração de ECG.
  • Especialista: Acionar Nefrologia Pediátrica se houver indicação de biópsia ou necessidade de terapia de substituição renal (diálise).
  • Reavaliação Ambulatorial: Após a alta, seguimento mensal com aferição de PA e EAS. Dosar C3 na 8ª semana.

    • ---

    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - Sociedade Brasileira de Pediatria / KDIGO) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica (GNPE)

    Diferenciais esperados:
    • Nefropatia por IgA (Berger)
    • Nefrite lúpica
    • Púrpura de Henoch-Schönlein com nefrite

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: