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Hematoma epidural agudo temporal direito com herniação uncal incipiente em paciente anticoagulado — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem 55 anos, uso de varfarina por FA permanente, queda da própria altura com impacto em região temporal direita. Inicialmente Glasgow 15, evolui com sonolência progressiva em 2 horas. Glasgow 12 (O3V4M5), hemiparesia esquerda de predomínio braquial (MSD 5, MSE 3, MIE 4), pupila direita 5mm pouco reagente, esquerda 3mm reagente. PA 165x95 mmHg, FC 62bpm irregular, FR 16irpm. INR 3,8. TC crânio: hematoma epidural temporal direito de 25mm de espessura com desvio de linha média de 8mm e apagamento de sulcos ipsilateral. Solicita reversão de anticoagulação e conduta neurocirúrgica.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem, 55 anos, anticoagulado com varfarina (INR 3,8), vítima de TCE contuso com intervalo lúcido e rápida deterioração neurológica (Glasgow 15 → 12 em 2h). Apresenta sinais clássicos de herniação uncal à direita (anisocoria com pupila direita dilatada/pouco reagente e hemiparesia contralateral). TC de crânio confirma Hematoma Epidural (HED) temporal direito com desvio de linha média crítico. Emergência neurocirúrgica absoluta.

Hipótese Diagnóstica Principal

Hematoma Epidural Traumático com Herniação Uncal e Coagulopatia — Confiança: 100%

  • Justificativa: Imagem tomográfica compatível (lente biconvexa temporal), clínica clássica de intervalo lúcido seguido de rebaixamento do sensório, e sinais de compressão do III par craniano (anisocoria ipsilateral) e trato corticoespinhal (hemiparesia contralateral).
  • Critério de Gravidade: O paciente preenche múltiplos critérios da *Brain Trauma Foundation* para evacuação cirúrgica imediata (Espessura > 15mm, Desvio de linha média > 5mm, Glasgow < 14 e anisocoria).

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    Conduta Terapêutica (Sequência Temporal)

    1. Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Acionamento Imediato: Acionar equipe de Neurocirurgia e Bloco Cirúrgico. O tempo porta-bloco é o principal determinante prognóstico.
  • Posicionamento: Cabeceira elevada a 30º e cabeça em posição neutra (otimizar retorno venoso jugular).
  • Via Aérea (A): Preparar material para Intubação Orotraqueal (IOT) em Sequência Rápida (SRI). Glasgow 12 com trajetória de queda e sinais de herniação indicam proteção de via aérea iminente. *Atenção:* Evitar hipotensão durante a indução (sugestão: Cetamina ou Etomidato + Rocurônio).
  • Ventilação (B): Manter SpO₂ > 94%. Hiperventilação transitória (alvo PaCO₂ 30-35 mmHg) está indicada *apenas* como medida salvadora temporária (ponte para o bloco cirúrgico) devido aos sinais de herniação ativa.
  • Circulação (C): 2 acessos venosos periféricos calibrosos. Manter normovolemia. Não tratar a PA de 165x95 mmHg neste momento (reflexo de Cushing / tentativa de manter Pressão de Perfusão Cerebral).

    • 2. Medicações Iniciais (Primeiros 10-30 min)

    O objetivo é duplo e simultâneo: Reversão imediata da anticoagulação e Terapia Osmolar para controle da Hipertensão Intracraniana (HIC).

    Medicação (1ª Linha)DoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Complexo Protrombínico de 4 Fatores (Beriplex®, Octaplex® - Frasco 500 UI)25 a 30 UI/kg (Para INR entre 2.0 e 4.0)IVReconstituir com diluente próprio da embalagem.Infundir a 8 mL/min (aprox. 15-20 min)Padrão-ouro. Não aguardar tipagem sanguínea. Reversão ocorre em 10-15 min.
    Vitamina K / Fitomenadiona (Kanakion® - Ampola 10mg/1mL)10 mgIVDiluir 1 ampola em 50 mL de SF 0,9%.Infundir em 20 a 30 minEssencial para manter a reversão após a meia-vida do Complexo Protrombínico. Risco de anafilaxia se *push* rápido.
    Manitol 20% (Frasco 250mL = 50g)1 g/kg (Aprox. 350-400 mL para adulto de 70-80kg)IVPuro. Utilizar equipo com filtro se houver cristais.Infundir em 15 a 20 minTerapia osmolar para herniação. Requer sonda vesical de demora (SVD).

    Terapia de Resgate / Alternativas:

  • *Se Complexo Protrombínico indisponível:* Usar Plasma Fresco Congelado (PFC) na dose de 15 a 20 mL/kg IV. *Alerta:* O tempo de descongelamento e infusão do volume elevado atrasa a cirurgia e aumenta risco de hipervolemia.
  • *Se Manitol contraindicado (hipotensão grave) ou indisponível:* Usar Solução Salina Hipertônica (NaCl 20%) em *bolus* de 10 a 20 mL IV em acesso calibroso (ou NaCl 3% 250 mL IV rápido).

    • 3. Estratégia Definitiva

  • Procedimento: Craniotomia descompressiva com evacuação do hematoma epidural e hemostasia da artéria meníngea média (ou vasos sangrantes).
  • Critérios de Indicação (Brain Trauma Foundation):
  • HED > 30 cm³ (independentemente do Glasgow).
  • Glasgow < 14 ou déficit neurológico focal.
  • Espessura > 15 mm ou desvio de linha média > 5 mm.

    • *(O paciente preenche todos os critérios clínicos e tomográficos).*

  • Janela Terapêutica: Imediata. A mortalidade aproxima-se de 0% se operado antes do coma irreversível, mas sobe exponencialmente com o atraso. Não atrasar a ida ao bloco cirúrgico para aguardar novo INR se o Complexo Protrombínico já estiver correndo.

    • 4. Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso da reversão: INR controle < 1.4 a 1.5 (coletar 15 a 30 minutos após o término da infusão do Complexo Protrombínico).
  • Monitorização Neurológica: Reavaliação contínua do diâmetro pupilar e resposta motora.
  • Sinais de falha/piora: Midríase bilateral fixa, bradicardia extrema com hipertensão (Tríade de Cushing franca), parada respiratória.

    • 5. Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O hematoma epidural é uma lesão de expansão arterial rápida. A herniação uncal já está em curso. Atrasos na descompressão cirúrgica resultarão em isquemia do tronco encefálico e morte.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: A Vitamina K isolada demora de 12 a 24 horas para reverter o INR. Seu uso isolado em emergências neurocirúrgicas é proscrito. O uso do Complexo Protrombínico (ou PFC na ausência deste) é mandatório.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino Imediato: Bloco Cirúrgico (Neurocirurgia).
  • Destino Pós-operatório: UTI Neurológica ou UTI Geral.
  • Monitorização: Necessidade de monitorização invasiva de Pressão Intracraniana (PIC) no pós-operatório a critério neurocirúrgico.
    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - Brain Trauma Foundation / Neurocritical Care Society) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Hematoma epidural agudo temporal direito com herniação uncal incipiente em paciente anticoagulado

    Diferenciais esperados:
    • Hematoma subdural agudo
    • Contusão hemorrágica
    • AVC hemorrágico

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: