neurologyResidente

Hematoma subdural agudo traumático com herniação uncal direita — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· neurology 0 0 0

Apresentação Clínica

Homem de 22 anos, vítima de acidente de moto, TCE grave. Glasgow 6 (O1V2M3) na admissão. Pupilas: direita 5mm não fotorreativa, esquerda 3mm fotorreativa. TC de crânio mostra hematoma subdural agudo frontotemporal direito de 15mm com desvio de linha média de 12mm e apagamento das cisternas basais. Contusão hemorrágica temporal direita. PA 160/90, FC 55 (Cushing), FR 10, intubado.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 22 anos, vítima de trauma de alta energia (acidente de moto), apresentando TCE grave (Glasgow admissional 6), sinais clínicos de herniação uncal à direita (anisocoria com midríase à direita) e tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia, bradipneia pré-intubação). TC de crânio confirma Hematoma Subdural Agudo (HSDA) à direita com critérios cirúrgicos absolutos (espessura 15mm, desvio de linha média 12mm) e apagamento de cisternas basais. Paciente em risco iminente de morte por hipertensão intracraniana (HIC) refratária.

Hipótese Diagnóstica Principal

TCE Grave com Hematoma Subdural Agudo (HSDA) e Herniação Uncal — Confiança: 100%

  • Justificativa: A tomografia confirma a lesão expansiva. A clínica de anisocoria ipsilateral à lesão (compressão do III par craniano) e a Tríade de Cushing (resposta simpática/parassimpática à isquemia do tronco cerebral) confirmam a síndrome de herniação cerebral em curso.
  • Critérios Cirúrgicos (Brain Trauma Foundation): HSDA com espessura > 10 mm ou desvio de linha média > 5 mm têm indicação de evacuação cirúrgica imediata, independentemente do Glasgow. O paciente possui 15mm e 12mm, respectivamente.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Considerando que o diagnóstico principal já está confirmado por imagem, o foco do *Rule Out* no trauma de alta energia deve ser em lesões associadas que podem agravar o desfecho:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Trauma Raquimedular (TRM) CervicalAltaCinemática do trauma (moto), TCE grave associado.Necessita de TC de coluna cervical para descartar.
    2Lesão Axonal Difusa (LAD)MédiaMecanismo de aceleração/desaceleração rotacional.TC atual mostra lesão focal predominante, mas não exclui LAD associada.
    3Choque Hemorrágico OcultoBaixaTrauma contuso de alta energia (tórax/abdome/pelve).PA atual elevada (Cushing), mas pode mascarar hipovolemia.
    Não Esqueça: Lesão Cerebrovascular Contusa (BCVI). Traumas craniofaciais graves e cervicais de alta energia têm risco de dissecção de carótida ou vertebral. Indicar Angio-TC cervical após estabilização.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Avaliação Pupilar: Midríase unilateral arreativa = Compressão do nervo oculomotor (III par) por herniação do uncus do lobo temporal.
  • Tríade de Cushing: PA 160/90, FC 55 = Resposta reflexa para manter a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) diante de uma PIC criticamente elevada.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Gasometria Arterial: Fundamental para controle rigoroso da PaCO₂.
  • Glicemia Capilar: Evitar hipoglicemia e hiperglicemia (alvo 140-180 mg/dL).
  • Capnografia (EtCO₂): Monitorização contínua da ventilação.

    • Imagem:

  • TC de Coluna Cervical: Obrigatória em todo TCE grave.
  • TC de Tórax, Abdome e Pelve (Pan-Scan): Protocolo ATLS para trauma de alta energia, assim que a via aérea e a neurocirurgia permitirem.

    • Conduta Terapêutica

    [Ver Protocolo: ATLS - Traumatismo Cranioencefálico](protocol:atls-protocols)

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Acionamento Imediato: NEUROCIRURGIA (Emergência Sala de Trauma/Bloco). O tempo é o fator prognóstico mais crítico ("Tempo é Cérebro").
  • Posicionamento: Cabeceira elevada a 30º e pescoço em posição neutra (sem colares cervicais excessivamente apertados) para otimizar o retorno venoso jugular.
  • Ventilação (Ponte para Cirurgia): Como o paciente apresenta sinais de herniação ativa (anisocoria + Cushing), está indicada a Hiperventilação Transitória de Resgate. Alvo de PaCO₂: 30 a 35 mmHg (EtCO₂ ~ 30 mmHg). *Nota: Retornar para PaCO₂ 35-40 mmHg assim que a osmoterapia fizer efeito ou a calota craniana for aberta.*
  • Oxigenação: Manter SpO₂ > 95% e PaO₂ > 80 mmHg.
  • Hemodinâmica: NÃO REDUZIR A PRESSÃO ARTERIAL. A PA de 160/90 está mantendo a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC = PAM - PIC). Alvo de PAS > 110 mmHg.
  • Fluidos: Utilizar APENAS Solução Fisiológica (NaCl 0,9%). Contraindicado: Ringer Lactato (levemente hipotônico, piora edema cerebral) e Soro Glicosado.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    1ª Linha: Terapia Osmolar de Resgate (Escolher UMA das opções abaixo imediatamente)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Manitol 20%0,5 a 1 g/kg (Aprox. 250mL para adulto de 70kg)IVFrasco pronto (200mg/mL). Usar filtro se cristalizado.Infusão em 15-20 minCI: Hipotensão (PAS < 90), anúria. Requer sonda vesical.
    Solução Salina Hipertônica (NaCl 20%)0,5 a 1 mL/kg (Aprox. 35 a 70mL)IVAmpolas de 10mL.Infusão em 10-15 minPreferível se paciente chocado/hipovolêmico. Exige acesso venoso central preferencialmente.
    Solução Salina Hipertônica (NaCl 3%)250 a 500 mLIVDiluir 85mL de NaCl 20% em 415mL de SF 0,9%Infusão em 15-20 minPode ser feita em acesso periférico calibroso.

    2ª Linha: Sedoanalgesia (Neuroproteção e controle de PIC)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Propofol (Diprivan®)1 a 3 mg/kg/hIVAmpola 10mg/mL (1%). Puro em bomba de infusão.ContínuoReduz o metabolismo cerebral (CMRO2) e a PIC. Monitorar hipotensão.
    Fentanil (Fentanil®)1 a 3 mcg/kg/hIV10 ampolas (20mL) + 80mL SF 0,9% (Conc: 50mcg/mL)ContínuoAnalgesia profunda. Evita pico hipertensivo/PIC ao tubo.

    3ª Linha: Profilaxia Anticonvulsivante (Indicada em TCE grave com contusão/hematoma)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Fenitoína (Hidantal®)Ataque: 20 mg/kg (Aprox. 1250-1500mg)IVDiluir em 250-500mL de SF 0,9% (NUNCA em SG)Infundir a máx 50 mg/minMonitorar arritmias e hipotensão durante infusão.
    *Alternativa:* Levetiracetam (Keppra®)Ataque: 20 a 60 mg/kg (Máx 4500mg)IVDiluir em 100mL de SF 0,9%Infusão em 15 minMenos interação medicamentosa e sem cardiotoxicidade.

    Estratégia Definitiva

  • Procedimento: Craniotomia Descompressiva com Drenagem de Hematoma Subdural.
  • Critérios de indicação: Absoluta. HSDA > 10mm de espessura e/ou desvio de linha média > 5mm na TC de crânio (Brain Trauma Foundation Guidelines).
  • Janela terapêutica: Imediata. A mortalidade aumenta drasticamente a cada hora de atraso na descompressão em pacientes com herniação ativa.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Reversão da anisocoria (pupila direita volta a contrair), estabilização da frequência cardíaca (resolução da bradicardia de Cushing).
  • Sinais de falha/piora: Midríase bilateral paralítica (herniação central/morte encefálica iminente), instabilidade hemodinâmica severa.
  • Pós-operatório: Necessitará de monitorização invasiva da PIC (alvo < 22 mmHg) e da Pressão de Perfusão Cerebral (PPC alvo 60-70 mmHg) na UTI.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O paciente está em herniação cerebral ativa. O tempo porta-bloco cirúrgico deve ser o menor possível. Nenhuma medida clínica substitui a descompressão cirúrgica mecânica neste cenário.
  • ⚠️ ALERTA HEMODINÂMICO: A tríade de Cushing é um mecanismo de sobrevivência do cérebro. NÃO administre anti-hipertensivos (como Nitroprussiato ou Labetalol). A queda da PA causará isquemia cerebral global e morte.
  • ⚠️ ALERTA DE FLUIDOS: O uso de fluidos hipotônicos (Soro Glicosado 5%, Ringer Lactato) é contraindicado pois agrava o edema cerebral por gradiente osmótico.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Bloco Cirúrgico (Emergência) → UTI Neurológica.
  • Especialista: Acionamento imediato da Neurocirurgia.
  • Reavaliação: Monitorização contínua de sinais vitais, capnografia e reavaliação pupilar a cada 15 minutos até a cirurgia.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ATLS 11ª Ed. / Brain Trauma Foundation 4th Ed.) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Hematoma subdural agudo traumático com herniação uncal direita

    Diferenciais esperados:
    • Hematoma epidural
    • Lesão axonal difusa
    • Contusão hemorrágica com edema cerebral

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
    0

    Discussao (0)

    0/2000
    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: