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Hemorragia digestiva alta por provável úlcera péptica — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 55 anos, etilista crônico, dá entrada no PS com hematêmese e melena há 6 horas. Relata dor epigástrica crônica, uso frequente de AINEs para lombalgia. Palidez, sudorese. PA 90x55, FC 125, FR 22, SpO2 95%, T 36.3°C, Glasgow 15. Hb 7.1 g/dL, Ht 22%, ureia 120, creatinina 1.0. Toque retal com melena.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem, 55 anos, com fatores de risco sobrepostos (etilismo crônico e uso frequente de AINEs), apresentando quadro clássico de Hemorragia Digestiva Alta (HDA) ativa (hematêmese e melena) associada a choque hipovolêmico grau III (hipotensão, taquicardia, palidez, sudorese) e anemia aguda grave (Hb 7.1).

Hipótese Diagnóstica Principal

Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Severa — Confiança: 99%

Justificativa: A apresentação de hematêmese e melena é patognomônica. A relação Ureia/Creatinina de 120 (120/1.0) é > 30, o que é um forte preditor laboratorial de sangramento do trato gastrointestinal superior (digestão das proteínas do sangue).

Etiologia Presumida: O paciente possui dupla exposição de risco. O uso de AINEs sugere Doença Ulcerosa Péptica, enquanto o etilismo crônico levanta altíssima suspeita para Ruptura de Varizes Esofagogástricas. A abordagem inicial deve cobrir ambas as etiologias.

Score Clínico: *Glasgow-Blatchford Score (GBS)* > 12 (Alto risco de intervenção endoscópica/cirúrgica e mortalidade).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Ruptura de Varizes Esofágicas	85%	Etilismo crônico, choque hemorrágico rápido.	Ausência (até o momento) de estigmas de hepatopatia crônica descritos (ascite, icterícia).
2	Úlcera Péptica Sangrante	85%	Uso crônico de AINEs, dor epigástrica crônica.	Choque tão grave é menos frequente que nas varizes, mas perfeitamente possível.
3	Síndrome de Mallory-Weiss	30%	Etilismo, hematêmese.	Geralmente precedida por vômitos incoercíveis sem sangue; raramente causa choque grau III.
4	Neoplasia Gástrica	20%	Idade (55 anos), dor crônica, anemia.	Sangramento costuma ser insidioso, hematêmese maciça é menos comum como apresentação inicial.

Não Esqueça: Fístula Aortoentérica. Embora raro, se o paciente tiver história prévia de correção de aneurisma de aorta abdominal (AAA), este é um diagnóstico letal que exige cirurgia imediata, não endoscopia.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Instabilidade hemodinâmica + Hematêmese + Melena + Relação Ureia/Cr > 30.

Exames Complementares (Prioridade Máxima)

Imediatos (beira-leito):

Gasometria arterial com lactato (avaliar perfusão e déficit de base).

ECG (risco de isquemia miocárdica tipo 2 secundária ao choque).

Laboratoriais (Coletar no momento do acesso venoso):

Tipagem sanguínea e Prova Cruzada (Urgente - Preparar 2 a 4 CHAD).

Hemograma completo, Coagulograma (TAP/INR, TTPA), Fibrinogênio.

Função hepática (AST, ALT, Bilirrubinas, Albumina) para avaliar grau de cirrose subjacente.

Eletrólitos (Na, K, Ca - *cálcio é crucial se houver transfusão maciça*).

Imagem/Procedimento:

Endoscopia Digestiva Alta (EDA) de Urgência: Padrão-ouro diagnóstico e terapêutico. Deve ser realizada nas primeiras 12 horas, após estabilização hemodinâmica.

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria, PNI a cada 5 minutos. O₂ suplementar se SpO₂ < 94%.

Acesso Venoso: Obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) em fossas antecubitais. Não perder tempo com acesso central neste momento.

Ressuscitação Volêmica: Iniciar Cristaloides (Ringer Lactato ou Plasma-Lyte) 500mL em bolus sob pressão.

*Alvo:* PAS 90-100 mmHg ou PAM ~65 mmHg. Evitar hiper-ressuscitação (pode aumentar a pressão portal e piorar o sangramento varicoso).

Transfusão Sanguínea: Paciente chocado com Hb 7.1 g/dL. Indicação imediata de transfusão de 1 a 2 Concentrados de Hemácias (CHAD). Se choque refratário, acionar Protocolo de Transfusão Maciça (1:1:1 de CHAD, Plasma e Plaquetas).

Via Aérea: Avaliar necessidade de Intubação Orotraqueal (IOT) precoce para proteção de via aérea se houver hematêmese maciça contínua, agitação psicomotora extrema ou rebaixamento do nível de consciência, prevenindo broncoaspiração antes da EDA.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Como não sabemos a etiologia exata, a terapia farmacológica empírica deve cobrir tanto a causa não-varicosa (IBP) quanto a varicosa (Vasoativo + Antibiótico).

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1. Pantoprazol (Pantocal®)	80 mg (Bolus) seguido de 8 mg/h	IV	Bolus: 2 ampolas (80mg) em 20mL SF 0,9%.<br>BIC: 5 ampolas (200mg) em 100mL SF 0,9% (correr a 4 mL/h).	Imediato	Estabiliza o coágulo (pH > 6.0). Manter BIC por 72h se úlcera de alto risco na EDA.
2. Terlipressina (Glypressin®)	2 mg	IV	Diluir 2 ampolas (2mg) em 10mL de SF 0,9%.	Imediato	Fazer em bolus lento (1-2 min). Repetir 1-2mg a cada 4h. Reduz pressão portal. Alternativa: Octreotide 50mcg bolus + 50mcg/h BIC.
3. Ceftriaxona (Rocefin®)	1 g	IV	Diluir 1g em 100mL de SF 0,9%.	Em 30 min	Profilaxia de PBE e infecções em cirróticos com HDA. Reduz mortalidade. Fazer 1x/dia por 7 dias.
4. Metoclopramida (Plasil®)	10 mg	IV	Sem diluição ou em 10mL SF 0,9%.	30-60 min antes da EDA	Pró-cinético. Esvazia o estômago de coágulos, melhorando a visualização endoscópica.

Estratégia Definitiva

Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Terapia definitiva.

*Se Varizes:* Ligadura elástica (padrão-ouro) ou escleroterapia.

*Se Úlcera:* Terapia dupla (Injeção de adrenalina + termocoagulação ou hemoclipe).

Critérios de Contraindicação para EDA imediata: Paciente em choque profundo não responsivo a volume/sangue (risco de PCR durante o procedimento) ou via aérea desprotegida com sangramento ativo.

Terapia de Resgate (Se falha endoscópica ou indisponibilidade com exsanguinação):

*Varizes:* Passagem de Balão de Sengstaken-Blakemore (ponte de no máximo 24h) → TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-hepático Transjugular).

*Úlcera:* Angiografia com embolização ou Cirurgia (Gastrectomia parcial/Ráfia da úlcera).

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: Estabilização da FC (< 100 bpm), PAM > 65 mmHg sem necessidade de noradrenalina, clareamento do lactato, diurese > 0.5 mL/kg/h, cessação da hematêmese.

Sinais de Falha: Necessidade de > 3 CHAD em 24h para manter Hb > 7, instabilidade hemodinâmica persistente, exteriorização de sangue vivo contínua.

Escalonamento: Se PAM < 65 mmHg após volume adequado e início de sangue, iniciar Noradrenalina (acione a função de cálculo de dose se necessário) para garantir perfusão coronariana e cerebral, mas priorize o controle do foco hemorrágico.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O tempo porta-balão/porta-agulha não se aplica aqui, mas o tempo "porta-endoscopia" ideal é < 12 horas. A ressuscitação volêmica e transfusional deve ser agressiva nos primeiros minutos.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: A Terlipressina pode causar isquemia miocárdica, mesentérica ou periférica. Monitorar ECG e perfusão de extremidades. Contraindicada em coronariopatas graves prévios (neste caso, preferir Octreotide).

⚠️ ALERTA DE RESSUSCITAÇÃO: Em suspeita de varizes, a hipervolemia (dar muito soro) aumenta a pressão hidrostática no sistema porta e "estoura" o coágulo recém-formado, piorando o sangramento. Seja restritivo (alvo PAS 90-100).

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Disposição e Acompanhamento

Destino: UTI (Unidade de Terapia Intensiva) ou Sala Vermelha mandatória.

Especialista: Acionar Gastroenterologia/Endoscopia imediatamente para programação do procedimento. Acionar Cirurgia Geral de sobreaviso caso haja falha endoscópica.

Reavaliação: Sinais vitais a cada 15 minutos até estabilização. Controle de Hb/Ht a cada 4-6 horas nas primeiras 24h.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ACG/ASGE Guidelines for UGIB, Baveno VII) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Hemorragia digestiva alta por provável úlcera péptica

Diferenciais esperados:

Varizes esofágicas
Síndrome de Mallory-Weiss
Lesão de Dieulafoy

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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