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Hemorragia digestiva alta varicosa refratária em cirrose descompensada (indicação de balão de Sengstaken-Blakemore / TIPS) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 63 anos, cirrose alcoólica Child-Pugh C, hematêmese volumosa (>500mL de sangue vivo) e melena. Antecedente de sangramento varicoso prévio. EDA (após intubação para proteção de via aérea): varizes esofágicas grau III com sangramento ativo em jato (Forrest Ia). Tentativa de ligadura elástica com controle parcial. Hb 6.5, INR 2.2, plaquetas 55.000, albumina 2.0, Cr 2.5. PA 70/40, FC 140, FR 26, Glasgow 12.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 63 anos, cirrótico Child-Pugh C, evoluindo com choque hemorrágico (PA 70/40, FC 140) secundário a Hemorragia Digestiva Alta (HDA) varicosa refratária. Já intubado, com falha parcial da terapia endoscópica (ligadura elástica) em varizes esofágicas grau III com sangramento ativo (Forrest Ia). Apresenta anemia grave (Hb 6.5), plaquetopenia, coagulopatia e provável lesão renal aguda associada.

Hipótese Diagnóstica Principal

Choque Hemorrágico por HDA Varicosa Refratária — Confiança: 100%

  • Justificativa: Confirmação visual direta por EDA (Forrest Ia) com controle apenas parcial, associada a instabilidade hemodinâmica franca, queda de hemoglobina e estigmas de hepatopatia crônica descompensada.
  • Correlação: Critérios de Baveno VII para falha terapêutica (sangramento ativo persistente após terapia endoscópica e farmacológica).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Considerando que a fonte do sangramento está confirmada, os diferenciais focam em complicações concomitantes que perpetuam o choque ou pioram o prognóstico:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)80%Cirrose Child C, HDA (fator desencadeante clássico), choque.Ausência de dados sobre ascite/paracentese no momento.
    2Síndrome Hepatorrenal (LRA-SHR)75%Cr 2.5, cirrose avançada, choque hipovolêmico.Pode ser apenas necrose tubular aguda (NTA) isquêmica pelo choque.
    3Coagulopatia de Consumo (CIVD)60%Sangramento maciço, plaquetas 55.000, INR 2.2.Plaquetopenia e INR alargado já são esperados na cirrose basal.
    Não Esqueça: A infecção bacteriana (PBE, pneumonia aspirativa, ITU) está presente em até 50% dos cirróticos com HDA e é um preditor independente de falha no controle do sangramento e mortalidade.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Escore Child-Pugh: Classe C (Mortalidade em 1 ano > 50%).
  • Escore MELD: Provavelmente > 20 (necessita bilirrubina para cálculo exato, mas Cr 2.5 e INR 2.2 já garantem alta pontuação), indicando altíssimo risco de mortalidade em 90 dias.

    • Exames Complementares (Gerados via TUSS)

    Imediatos (beira-leito):

  • Gasometria arterial com lactato (avaliar perfusão e acidose).
  • Cálcio iônico (hipocalcemia é letal no choque hemorrágico e piora com transfusão maciça).
  • TEG/ROTEM (Tromboelastometria) se disponível, para guiar transfusão de forma alvo-direcionada, evitando sobrecarga volêmica.

    • Laboratoriais Solicitados:

  • Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada (Reserva de urgência).
  • Fibrinogênio (Alvo > 150-200 mg/dL no sangramento ativo).

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Via Aérea: Já garantida (TOT). Manter sedação otimizada para evitar tosse/aumento da pressão intratorácica que eleva a pressão portal.
  • Acesso Vascular: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) ou Acesso Venoso Central (Introdutor ou Shilley) + Linha Arterial (PAI) para monitorização contínua.
  • Ressuscitação Hemodinâmica:
  • Evitar cristaloides em excesso (piora a ascite e aumenta a pressão portal, favorecendo ressangramento).
  • Acionar Protocolo de Transfusão Maciça (PTM). Iniciar transfusão de Concentrado de Hemácias (CH) imediatamente.
  • Alvo de Hb: 7.0 a 8.0 g/dL (Estratégia restritiva, exceto se exsanguinação contínua).
  • Suporte Vasopressor: Iniciar Noradrenalina imediatamente para manter PAM ≥ 65 mmHg, garantindo perfusão coronariana e cerebral até a reposição volêmica fazer efeito.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha: Terlipressina (Glypressin®)2 mg (Ataque) seguido de 1 a 2 mg a cada 4hIVBolus direto lento (1-2 min)ImediatoReduz pressão portal. Manter por 2-5 dias. CI: Doença isquêmica coronariana grave.
    *Alternativa:* Octreotida (Sandostatin®)50 mcg (Ataque) + Infusão contínua de 50 mcg/hIVDiluir 1200 mcg (12 ampolas de 0,1mg) em 250mL SF 0,9%. Correr a 10,4 mL/h.ImediatoUsar se Terlipressina indisponível ou contraindicada. Manter por 2-5 dias.
    Ceftriaxona (Rocefin®)1 g a cada 24hIVDiluir em 100mL SF 0,9%, infundir em 30 minImediatoProfilaxia obrigatória (reduz mortalidade e ressangramento). Manter por 7 dias.
    Pantoprazol (Pantozol®)80 mg (Ataque) + Infusão de 8 mg/hIVAtaque: 2 amp (40mg) em 100mL SF. Manutenção: 5 amp (200mg) em 100mL SF a 4 mL/h.ImediatoMantido até descartar úlcera péptica concomitante.
    Ácido Tranexâmico (Transamin®)NÃO RECOMENDADO---*Trial HALT-IT* demonstrou ausência de benefício e aumento de eventos tromboembólicos na HDA.

    Estratégia Definitiva (Sangramento Refratário)

    Como houve falha parcial da EDA e o paciente está em choque, estamos diante de uma HDA Varicosa Refratária.

    1. Terapia de Ponte (Imediata na UTI/Emergência):

  • Balão de Sengstaken-Blakemore: Inserção imediata para tamponamento mecânico.
  • *Regra de Ouro:* Insuflar primeiro o balão gástrico (250-300 mL de ar) e tracionar (tensão de 1 kg). Se o sangramento persistir, insuflar o balão esofágico (pressão de 30-45 mmHg).
  • *Tempo máximo:* 24 horas (risco de necrose esofágica).
  • *Alternativa:* Stent metálico autoexpansível totalmente coberto (Prótese de Danis), se disponível (pode ficar até 7 dias).

    • 2. Terapia Definitiva (Resgate):

  • TIPS de Resgate (Shunt Portossistêmico Intra-hepático Transjugular):
  • Indicação Absoluta: Paciente Child C com sangramento varicoso refratário à terapia endoscópica e farmacológica.
  • Deve ser realizado idealmente nas primeiras 24-72 horas (TIPS precoce).
  • Acionar equipe de Radiologia Intervencionista ou Cirurgia Endovascular IMEDIATAMENTE.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Estabilização da PAM > 65 mmHg sem necessidade de escalonamento de vasopressor; clareamento do lactato; ausência de sangue vivo na sonda nasogástrica/orofaringe.
  • Sinais de Falha: Necessidade de > 2 unidades de CH em 24h após intervenção, instabilidade hemodinâmica persistente.
  • Reavaliação: Contínua (minuto a minuto no choque). Laboratorial a cada 4-6 horas (Hb, plaquetas, coagulograma, cálcio, lactato).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A mortalidade neste cenário aumenta exponencialmente a cada hora de sangramento ativo. A passagem do Balão de Sengstaken-Blakemore deve ser feita à beira do leito como ponte imediata para o TIPS.
  • ⚠️ ALERTA DE TRANSFUSÃO: A reposição de hemácias sem reposição de fatores de coagulação e plaquetas em um cirrótico exacerba a coagulopatia dilucional. Siga a proporção 1:1:1 (CH:PFC:Plaquetas) ou guie por TEG/ROTEM.
  • ⚠️ ALERTA DE CÁLCIO: Monitore o cálcio iônico a cada 2-3 bolsas de sangue transfundidas. Reponha com Gluconato de Cálcio 10% (1 ampola IV) se necessário, pois a hipocalcemia agrava a coagulopatia e causa disfunção miocárdica.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação imediata em UTI.
  • Especialistas: Acionar Radiologia Intervencionista (para TIPS de resgate) e Gastroenterologia/Hepatologia em caráter de emergência.
  • Cuidados Pós-Controle: Prevenção de encefalopatia hepática (Lactulose via SNE assim que o sangramento for controlado) e ajuste da disfunção renal (evitar nefrotóxicos, avaliar necessidade de albumina se SHR confirmada após estabilização do choque).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (Baveno VII, AASLD) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Hemorragia digestiva alta varicosa refratária em cirrose descompensada (indicação de balão de Sengstaken-Blakemore / TIPS)

    Diferenciais esperados:
    • Úlcera gástrica sangrante
    • Gastropatia portal hipertensiva
    • Síndrome de Mallory-Weiss

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: