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Hemorragia digestiva alta varicosa (rotura de varizes esofágicas) com choque hemorrágico — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 58 anos, cirrótico Child-Pugh C, etilista crônico, dá entrada no PS com hematêmese volumosa (3 episódios) e melena. Palidez cutânea intensa, extremidades frias. PA 75x40, FC 130, FR 24, SpO2 93%, T 36.0°C, Glasgow 13. Hb 6.2 g/dL, plaquetas 65.000, INR 2.1, creatinina 1.8 mg/dL, lactato 5.1 mmol/L.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente masculino, 58 anos, hepatopata crônico (Child-Pugh C), apresentando quadro de Hemorragia Digestiva Alta (HDA) volumosa em atividade. Evolui com choque hemorrágico classe IV (PA 75x40, FC 130, lactato 5.1), rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 13), anemia grave (Hb 6.2), plaquetopenia e coagulopatia associadas à disfunção hepática e renal aguda.

Hipótese Diagnóstica Principal

Hemorragia Digestiva Alta Varicosa (HDAV) com Choque Hemorrágico — Confiança: 95%

Justificativa: Paciente com estigmas de hipertensão portal grave (Child C), apresentando hematêmese volumosa e choque hipovolêmico. A principal causa de sangramento letal neste cenário é a ruptura de varizes esofagogástricas.

Score de Risco (Glasgow-Blatchford): > 12 pontos (Alto risco de intervenção endoscópica, transfusão ou óbito).

Critérios Baveno VII: Preenche critérios para manejo agressivo imediato de HDAV.

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Úlcera Péptica Sangrante	30%	Uso crônico de álcool, estresse fisiológico	História prévia de cirrose Child C torna varizes estatisticamente muito mais prováveis
2	Síndrome de Mallory-Weiss	10%	Etilismo, vômitos	Sangramento costuma ser menos volumoso e precedido por êmese não sanguinolenta
3	Gastropatia Hipertensiva Portal	5%	Cirrose avançada	Raramente causa sangramento agudo exsanguinante com choque classe IV

Não Esqueça: Ectasia Vascular Antral Gástrica (GAVE) ("Watermelon stomach") pode ocorrer em cirróticos e causar sangramento grave, embora a apresentação varicosa seja a mais letal e exija conduta imediata.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Choque hemorrágico Classe IV (ATLS): Perda volêmica estimada > 40% (FC > 120, hipotensão profunda, confusão mental/Glasgow 13).

Exames Complementares

Imediatos (beira-leito):

Gasometria arterial (avaliar déficit de base e pH)

Glicemia capilar (descartar hipoglicemia como causa do rebaixamento)

US-POC (POCUS): Avaliar VCI (status volêmico) e presença de ascite (risco de PBE).

Laboratoriais (Pedido Gerado via Sistema):

Tipagem sanguínea e Prova Cruzada (Reserva de urgência para Transfusão Maciça)

Fibrinogênio e Cálcio Iônico (críticos na coagulopatia do choque)

Tromboelastograma (TEG/ROTEM) se disponível, para guiar transfusão de forma direcionada.

Imagem/Procedimento:

Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Padrão-ouro diagnóstico e terapêutico. Deve ser realizada assim que o paciente estiver hemodinamicamente estável (idealmente < 12h).

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Via Aérea (A): Intubação Orotraqueal (IOT) Imediata. Paciente com Glasgow 13 + hematêmese volumosa ativa = altíssimo risco de broncoaspiração. Realizar Sequência Rápida de Intubação (SRI) com drogas cardioestáveis (ex: Cetamina 1-2 mg/kg + Rocurônio 1.2 mg/kg). Ter aspirador rígido (Yankauer) montado e testado.

Acessos (C): 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G).

Ressuscitação Volêmica Restritiva: Iniciar cristaloides (Ringer Lactato) com cautela (máximo 500mL a 1L). Alvo de PA Sistólica: 90-100 mmHg. *Evitar hiper-ressuscitação*, pois o aumento da pressão hidrostática agrava a hipertensão portal e o sangramento varicoso.

Acionamento de Protocolo de Transfusão Maciça (PTM): Devido ao choque classe IV. Transfundir Hemácias, Plasma e Plaquetas na proporção 1:1:1.

*Alvo Transfusional (Baveno VII):* Hb entre 7.0 e 8.0 g/dL.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

*Iniciar ANTES da Endoscopia. O tratamento farmacológico precoce reduz a mortalidade e facilita a hemostasia endoscópica.*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1ª Linha: Terlipressina (Glypressin®)	2 mg (bolus) a cada 4h	IV	Ampola 1mg. Diluir em 10mL AD. Infundir em 1-2 min.	Imediato	Manter por 2-5 dias (reduzir para 1mg 4/4h após controle). CI: DAC grave, isquemia mesentérica.
Alternativa: Octreotida (Sandostatin®)	50 mcg (bolus) + 50 mcg/h (bomba)	IV	Bolus: puro. Bomba: 500mcg em 250mL SF 0,9% (2mcg/mL) a 25mL/h.	Imediato	Usar se Terlipressina indisponível ou contraindicada.
Ceftriaxona (Rocefin®)	1 g 1x/dia	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%, correr em 30 min.	Imediato	Obrigatório em cirróticos com HDA. Previne PBE e reduz mortalidade/ressangramento.
Omeprazol (Losec®)	80 mg (bolus) + 8 mg/h (bomba)	IV	Bolus: 2 ampolas (80mg) em 20mL AD. Bomba: 200mg em 100mL SF 0,9% a 4mL/h.	Imediato	Cobre etiologia péptica até confirmação da EDA.
Eritromicina	250 mg	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%, correr em 20 min.	30-120 min antes da EDA	Pró-cinético. Esvazia o estômago de coágulos, melhorando a visualização endoscópica.

Estratégia Definitiva

Endoscopia Digestiva Alta (EDA) de Urgência:

Indicação: OBRIGATÓRIA nas primeiras 12 horas após estabilização inicial.

Terapia: Ligadura Elástica de Varizes Esofágicas (LEVE) ou injeção de cianoacrilato (para varizes gástricas).

Terapia de Resgate (Ponte):

Balão de Sengstaken-Blakemore: Se falha endoscópica ou indisponibilidade de EDA com sangramento exsanguinante. Insuflar balão gástrico primeiro (250-300mL de ar), tracionar, e se persistir sangramento, insuflar balão esofágico (30-45 mmHg). *Máximo de 24 horas* (risco de necrose esofágica). Paciente DEVE estar intubado.

Terapia de Resgate Definitiva:

TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-hepático Transjugular): Indicado precocemente (preemptive TIPS em < 72h) para pacientes Child C (< 14 pontos) ou Child B com sangramento ativo na EDA.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Estabilização da PAM > 65 mmHg, clareamento do lactato, ausência de sangue vivo na sonda nasogástrica (se passada), melhora do débito urinário (> 0.5 mL/kg/h).

Sinais de falha: Necessidade contínua de hemotransfusão para manter Hb > 7, instabilidade hemodinâmica persistente, hematêmese recorrente.

Escalonamento: Se choque refratário à reposição volêmica e hemoderivados, associar Noradrenalina (0.01 a 3 mcg/kg/min) para manter PAM > 65 mmHg.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE RESSUSCITAÇÃO: A correção total da hipovolemia (PA normal/alta) AUMENTA a pressão portal e causa ressangramento explosivo. Pratique hipotensão permissiva (PAS 90-100 mmHg).

⚠️ ALERTA DE COAGULOPATIA: O INR de 2.1 reflete disfunção hepática, mas não necessariamente auto-anticoagulação (cirróticos têm rebalanceamento hemostático). Não atrase procedimentos aguardando correção de INR com plasma fresco a menos que guiado por TEG/ROTEM ou sangramento microvascular difuso.

⚠️ ALERTA DE CÁLCIO: A transfusão maciça causa hipocalcemia grave (intoxicação por citrato), que piora o choque e a coagulopatia. Repor Gluconato de Cálcio 10% (1 ampola IV a cada 3-4 bolsas de sangue).

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Disposição e Acompanhamento

Destino: UTI (Sala Vermelha até estabilização e transferência).

Especialista: Acionar Gastroenterologia/Endoscopia IMEDIATAMENTE para intervenção < 12h. Acionar Cirurgia Geral/Radiologia Intervencionista como backup (TIPS).

Reavaliação: Monitorização contínua invasiva (PAI recomendada). Reavaliar Hb a cada 4-6 horas após transfusão.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (Baveno VII, SSC 2021) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Hemorragia digestiva alta varicosa (rotura de varizes esofágicas) com choque hemorrágico

Diferenciais esperados:

Úlcera péptica sangrante
Síndrome de Mallory-Weiss
Gastropatia hipertensiva portal

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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