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Hemorragia por placenta prévia — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Gestante 33 anos, G3P2A0 (2 cesáreas prévias), IG 34 semanas, dá entrada com sangramento vaginal vivo, volumoso, indolor, de início súbito há 2 horas. PA 100x60 mmHg, FC 110bpm, FR 22irpm, SpO2 96%. Abdome indolor à palpação, útero normotônico. BCF 145bpm. Placenta prévia centro-total confirmada em USG anterior. Hb 9,2 g/dL, Ht 28%.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Gestante de 33 anos, 34 semanas, com antecedente de 2 cesáreas e diagnóstico prévio de placenta prévia centro-total, apresentando sangramento vaginal vivo, indolor e volumoso há 2 horas. Apresenta taquicardia compensatória (FC 110 bpm) e anemia aguda (Hb 9,2 g/dL), com feto reativo (BCF 145 bpm) e útero normotônico.

Hipótese Diagnóstica Principal

Hemorragia da Segunda Metade da Gestação por Placenta Prévia Centro-Total Sangrante — Confiança: 100%

Justificativa: Apresentação clássica (sangramento vivo, indolor, súbito, útero normotônico) com diagnóstico ultrassonográfico prévio já estabelecido.

Risco Iminente: A associação de Placenta Prévia + 2 Cesáreas Anteriores confere um risco superior a 40% de Espectro de Acretismo Placentário (EAP), o que prediz hemorragia cirúrgica catastrófica.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Rotura Uterina	10%	2 cesáreas prévias, taquicardia materna.	Abdome indolor, útero normotônico, BCF normal, sem perda de apresentação fetal.
2	Descolamento Prematuro da Placenta (DPP)	5%	Sangramento volumoso, taquicardia materna.	Ausência de dor, ausência de hipertonia uterina, sangramento rutilante (vivo).
3	Vasa Prévia Rotura	1%	Sangramento vaginal súbito.	BCF normal (na vasa prévia há bradicardia fetal súbita e óbito rápido, pois o sangue é fetal).

Não Esqueça: Espectro de Acretismo Placentário (Placenta Accreta/Increta/Percreta). Este não é um diagnóstico diferencial, mas uma complicação gravíssima subjacente que DEVE ser presumida neste caso até prova em contrário.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

O diagnóstico de Placenta Prévia já está confirmado. ⚠️ TOQUE VAGINAL ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADO.

Exames Complementares (Prioridade Máxima)

Imediatos (beira-leito):

Cardiotocografia (CTG): Avaliação contínua da vitalidade fetal.

USG-POC Obstétrico Transabdominal: Confirmar posição fetal e avaliar sinais de acretismo (lacunas placentárias, perda da zona hipoecoica retroplacentária).

Laboratoriais (Pedido Gerado via TUSS):

Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada (TUSS 40304549): Reserva imediata de 4 concentrados de hemácias (CH).

Hemograma Completo (TUSS 40304361): Hb basal já em 9,2 g/dL; monitorar queda.

Coagulograma e Fibrinogênio (TUSS 40304107): Rastreio de CIVD. Fibrinogênio < 200 mg/dL é preditor de hemorragia grave.

Gasometria Arterial com Lactato (TUSS 40303135): Avaliar perfusão tecidual (choque oculto).

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização contínua (PA a cada 15 min, FC, SpO2).

Posicionamento: Decúbito lateral esquerdo (DLE) para evitar compressão aortocava e otimizar retorno venoso.

Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (14G ou 16G).

Sondagem Vesical de Demora (SVD): Monitorar débito urinário (meta > 0,5 mL/kg/h) e esvaziar bexiga para eventual cirurgia.

Acionamento de Equipe: Obstetra sênior, Anestesista, Neonatologista e Banco de Sangue.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Cristaloide (Ringer Lactato)	500 - 1000 mL	IV	Aquecido (se possível)	Em bolus (correr rápido)	Evitar hemodiluição excessiva. Transição precoce para sangue se instabilidade.
Betametasona (Celestone®)	12 mg	IM	Ampola 4mg/mL (aplicar 3 ampolas)	Agora	Corticoterapia Late Preterm (34-36s) se parto iminente e não recebeu antes. Repetir em 24h se não nascer.

*Nota sobre Tocolíticos:* CONTRAINDICADOS neste cenário. A paciente apresenta sangramento volumoso e taquicardia (sinal de hipovolemia).

Estratégia Definitiva

Procedimento: Cesariana de Emergência.

Critérios de indicação neste caso: Sangramento volumoso ativo contínuo, taquicardia materna (sinal de choque compensado) e idade gestacional de 34 semanas (feto já viável e com maturidade pulmonar induzível/avançada). A conduta expectante não se justifica diante de instabilidade ou sangramento ativo incontrolável.

Planejamento Cirúrgico (Prevenção de Hemorragia Pós-Parto - HPP):

Incisão uterina corporal ou fúndica pode ser necessária para evitar incisão sobre a placenta.

Consentimento para Histerectomia Puerperal: A paciente deve ser informada do alto risco de perda do útero devido ao provável acretismo.

Preparar protocolo de hemorragia pós-parto (Ocitocina, Ácido Tranexâmico, Metilergometrina, Misoprostol e Balão de Bakri) na sala.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso (Ressuscitação): FC < 100 bpm, PAS > 90 mmHg, débito urinário > 30 mL/h, lactato em queda, BCF tranquilizador (110-160 bpm, variabilidade normal).

Sinais de falha/piora: Hipotensão (PAS < 90), alteração do sensório, bradicardia fetal (BCF < 110 bpm) ou desacelerações tardias de repetição.

Escalonamento: Se choque hemorrágico instalado → Acionar Protocolo de Transfusão Maciça (PTM) na proporção 1:1:1 (CH : Plasma : Plaquetas).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA CIRÚRGICO: Paciente com Placenta Prévia e 2 cesáreas anteriores tem probabilidade altíssima de Acretismo Placentário. A tentativa de dequitação manual da placenta durante a cesárea pode resultar em hemorragia exsanguinante. Se a placenta não dequitar espontaneamente, proceder com histerectomia com a placenta in situ.

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A taquicardia (110 bpm) em gestante jovem mascara perdas volêmicas de até 30% (1.500 mL). A pressão arterial só cai tardiamente. A paciente já está em choque compensado.

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Disposição e Acompanhamento

Destino Imediato: Transferência direta para o Centro Obstétrico / Sala de Cirurgia.

Especialistas: Acionar imediatamente Cirurgião Pélvico/Ginecologista Sênior (se disponível, devido ao risco de acretismo), Anestesiologia e UTI Neonatal.

Pós-operatório: Reserva de vaga em UTI Materna devido ao risco de choque hemorrágico, coagulopatia de consumo (CIVD) e necessidade de transfusão múltipla.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ACOG/FEBRASGO) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Hemorragia por placenta prévia

Diferenciais esperados:

Descolamento prematuro de placenta
Rotura uterina
Vasa prévia

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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