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Hemorragia pós-parto por atonia uterina — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Puérpera 34 anos, G3P2A0, parto vaginal há 1 hora de RN 3.800g. Placenta entregue aparentemente completa. Evolui com sangramento vaginal volumoso (estimativa > 1000mL), útero acima da cicatriz umbilical, amolecido e atônico à palpação. PA 85x50 mmHg, FC 130bpm, FR 24irpm, SpO2 95%, palidez cutânea +++/4+. Massagem uterina bimanual com resposta parcial. Ocitocina 40UI em curso. Hb 7,2 g/dL, fibrinogênio 180 mg/dL. Solicita protocolo completo de manejo de HPP e critérios para balão de Bakri.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Puérpera de 34 anos, 1 hora pós-parto vaginal de feto macrossômico (3.800g), evoluindo com choque hemorrágico (PA 85x50, FC 130, palidez +++/4+) secundário a Hemorragia Pós-Parto (HPP) volumosa (>1000mL) por atonia uterina, com resposta apenas parcial à massagem bimanual e ocitocina.

Hipótese Diagnóstica Principal

Hemorragia Pós-Parto (HPP) por Atonia Uterina + Choque Hemorrágico Grau III — Confiança: 99%

Justificativa: Útero amolecido e supraumbilical, sangramento > 1000mL, instabilidade hemodinâmica franca.

Score Clínico (Índice de Choque): FC / PAS = 130 / 85 = 1,52.

*Interpretação:* Índice > 1,0 indica perda volêmica grave e alta probabilidade de necessidade de Transfusão Maciça.

Alerta Laboratorial: Fibrinogênio de 180 mg/dL na gestação/puerpério é baixo (o normal na gestação é 300-600 mg/dL). Indica consumo ativo e risco iminente de Coagulopatia Induzida pelo Trauma/Choque.

Diagnósticos Diferenciais (Regra dos 4 Ts)

Ordenados da intervenção mais imediata para a menos frequente:

#	Diagnóstico (T)	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Tônus (Atonia)	99%	Útero amolecido, supraumbilical, feto grande (distensão).	-
2	Trauma (Lacerações)	40%	Parto vaginal de feto 3.800g.	Útero atônico é a causa primária visível.
3	Tecido (Restos)	20%	Pode causar atonia secundária.	Placenta "aparentemente" completa.
4	Trombina (Coagulopatia)	80%	Fibrinogênio 180 mg/dL, choque prolongado.	É uma consequência neste caso, não a causa primária.

Não Esqueça: A inversão uterina e a ruptura uterina (embora rara sem cicatriz prévia) devem ser descartadas rapidamente durante a palpação e revisão do canal.

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Conduta Terapêutica (Protocolo de HPP - "Código Vermelho")

1. Medidas Imediatas (Tempo 0)

Acionar Ajuda: Declarar "Código Vermelho" (Obstetra, Anestesista, Enfermagem, Banco de Sangue).

MOV + Posição: Monitorização contínua, O₂ sob máscara não reinalante (10-15 L/min). Decúbito dorsal com elevação dos membros inferiores.

Acessos: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G).

Sondagem: Sonda Vesical de Demora (SVD) imediata. *O esvaziamento vesical facilita a contração uterina e permite monitorar o débito urinário.*

Ressuscitação Volêmica: Bolus inicial de 500mL de Ringer Lactato aquecido. Não fazer expansão agressiva com cristaloide para evitar hemodiluição e piora da coagulopatia (estrategia de hipotensão permissiva até a chegada do sangue).

Revisão: Curagem uterina rápida (garantir cavidade vazia) e revisão do canal de parto (descartar lacerações).

2. Medicações Iniciais (Primeiros 10-20 min)

Como a paciente já está recebendo Ocitocina e não respondeu, deve-se avançar IMEDIATAMENTE para a 2ª linha de uterotônicos e antifibrinolíticos.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Administração	Observação
Ácido Tranexâmico (Transamin®)	1 g	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%, infundir em 10 min.	FAZER AGORA. Reduz mortalidade se feito < 3h do parto (Estudo WOMAN). Se sangramento persistir após 30 min, repetir 1g.
Ocitocina (Syntocinon®)	10 a 40 UI	IV	Manter infusão: 40 UI em 500mL de SF/RL a 250 mL/h.	Já em curso. Manter como manutenção.
Metilergometrina (Methergin®)	0,2 mg (1 amp)	IM	Sem diluição. Pode repetir em 20 min.	CI Absoluta: Hipertensão, Pré-eclâmpsia, Eclâmpsia. (Seguro neste caso: PA 85x50).
Misoprostol (Prostokos®)	800 a 1000 mcg	Retal	Introduzir 4 a 5 comprimidos de 200mcg no reto.	Demora 20-30 min para pico de ação.

3. Estratégia Definitiva: Tamponamento e Transfusão

Diante do choque (Índice > 1) e falha farmacológica, a intervenção mecânica e transfusional é mandatória.

#### A. Protocolo de Transfusão Maciça (PTM)

Gatilho: Sangramento ativo + Instabilidade hemodinâmica + Hb 7,2.

Conduta: Solicitar 2 a 4 CHAD O-negativo (ou tipo específico se já tipada) IMEDIATAMENTE.

Manejo do Fibrinogênio: Fibrinogênio < 200 mg/dL na HPP exige reposição. Solicitar Crioprecipitado (10 unidades) ou Concentrado de Fibrinogênio (Haemocomplettan® 2-3g IV).

#### B. Balão de Bakri (Tamponamento Intrauterino)

Como a paciente não respondeu aos uterotônicos e a massagem, o Balão de Bakri é a próxima etapa imediata antes da laparotomia.

Critérios de Indicação:

1. HPP por atonia uterina refratária ao tratamento medicamentoso.

2. Ausência de indicação imediata de laparotomia (ex: ruptura uterina).

3. Teste terapêutico ("Tamponade Test") para evitar histerectomia.

Contraindicações Absolutas:

Retenção de restos placentários (a cavidade deve estar limpa).

Suspeita de ruptura uterina.

Infecção intrauterina purulenta.

Alergia ao silicone.

Anomalia anatômica uterina que impeça a insuflação.

Passo a Passo da Inserção:

1. Garantir bexiga vazia (SVD).

2. Inserir o balão desinsuflado na cavidade uterina (via vaginal ou cesárea).

3. Insuflar com 250 a 500 mL de Soro Fisiológico aquecido (nunca ar). Insuflar até encontrar resistência ou cessar o sangramento.

4. Tracionar levemente e fixar a haste na coxa da paciente ou usar tamponamento vaginal com gaze para evitar expulsão.

5. Conectar a via de drenagem a uma bolsa coletora para monitorar sangramento residual.

6. Antibioticoprofilaxia obrigatória: Cefazolina 2g IV ou Clindamicina 900mg + Gentamicina 5mg/kg IV.

7. Tempo de permanência: 12 a 24 horas (desinsuflar gradualmente 50mL/hora antes da remoção).

4. Avaliação de Resposta e Escalonamento

Critérios de Sucesso: Cessação do sangramento pelo dreno do Bakri (< 50mL/h), estabilização da PA (> 90x60 mmHg), queda da FC (< 100 bpm), débito urinário > 0,5 mL/kg/h.

Sinais de Falha (Red Flags): Sangramento contínuo pelo dreno do balão, instabilidade hemodinâmica persistente.

Escalonamento (Se falha do Bakri): Indicação de Laparotomia Exploradora imediata.

*1ª Linha cirúrgica:* Suturas compressivas (B-Lynch).

*2ª Linha cirúrgica:* Ligadura vascular (Artérias uterinas / hipogástricas).

*Último recurso:* Histerectomia subtotal ou total (cirurgia de salvamento).

Disposição e Acompanhamento

Destino: Vaga de UTI mandatória após estabilização ou controle de danos no Centro Cirúrgico.

Especialista: Acionar Cirurgia Geral/Vascular de sobreaviso caso haja necessidade de ligadura de hipogástricas.

Reavaliação: Monitorar sangramento, sinais vitais e débito urinário a cada 15 minutos. Repetir Hb, plaquetas, TAP/TTPA e Fibrinogênio a cada 4-6 horas ou após cada ciclo de transfusão.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (ACOG, RCOG, OPAS/OMS para HPP) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Hemorragia pós-parto por atonia uterina

Diferenciais esperados:

Retenção de restos placentários
Laceração cervical
Coagulopatia
Inversão uterina

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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