neurologyResidente

Hemorragia subaracnoide aneurismática (aneurisma da ACM direita) — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· neurology 0 0 0

Apresentação Clínica

Mulher de 44 anos, cefaleia thunderclap súbita há 6 horas, pior dor da vida, com vômitos e fotofobia. Glasgow 14 (confusa). Rigidez de nuca. TC de crânio sem contraste mostra hemorragia subaracnoide nas cisternas basais e fissura silviana bilateral (Fisher 3). Angio-TC mostra aneurisma sacular de 8mm na bifurcação da ACM direita. PA 180/100, FC 58, T 37.2°C, Hunt-Hess grau II.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

generateExamOrder

07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Mulher, 44 anos, com cefaleia *thunderclap* (pior da vida) há 6 horas, meningismo e rebaixamento leve do sensório (Glasgow 14 - confusa). Apresenta pico hipertensivo (180/100 mmHg). Imagem confirma Hemorragia Subaracnóidea (HSA) Fisher 3 secundária a aneurisma sacular de 8mm em bifurcação de ACM direita. Paciente com alto risco imediato de ressangramento e risco iminente de vasoespasmo.

Hipótese Diagnóstica Principal

Hemorragia Subaracnóidea Aneurismática (HSAa) — Confiança: 100%

Justificativa: Quadro clínico clássico de cefaleia em trovoada associado à confirmação tomográfica de sangramento no espaço subaracnóideo e identificação do aneurisma roto na Angio-TC.

Estratificação de Risco:

Escala de Fisher Modificada: Grau 3 (Coágulo espesso cisternal/fissural bilateral). Indica alto risco para Isquemia Cerebral Tardia (DCI) / Vasoespasmo.

Escala de Hunt-Hess: Grau III (*Nota de Correção Clínica:* Embora o prompt cite Grau II, a presença de confusão mental e Glasgow 14 classifica a paciente obrigatoriamente como Grau III — sonolência, confusão ou déficit focal leve).

Escala WFNS: Grau II (Glasgow 13-14 sem déficit motor).

Diagnósticos Diferenciais

Como o diagnóstico já está confirmado por imagem, os diferenciais abaixo aplicam-se às complicações agudas que podem justificar a confusão mental atual (Glasgow 14):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Ressangramento Aneurismático	40%	Cefaleia refratária, confusão mental, pico hipertensivo.	Ausência de piora súbita do Glasgow nas últimas horas.
2	Hidrocefalia Aguda	35%	Sangramento em cisternas basais (Fisher 3), confusão mental.	TC inicial não descreve dilatação ventricular (mas pode evoluir).
3	Crise Convulsiva Não-Motora	20%	Aneurisma em ACM (maior potencial epileptogênico), confusão.	Ausência de automatismos ou flutuação rápida do sensório.

Não Esqueça: Alterações Eletrocardiográficas Neurogênicas. A HSA frequentemente causa disfunção autonômica com liberação maciça de catecolaminas, simulando IAM (inversão profunda de onda T, prolongamento do QT e atordoamento miocárdico - *Takotsubo*).

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Diagnóstico anatômico já estabelecido por TC e Angio-TC.

Exames Complementares (Gerados via Sistema)

Imediatos (beira-leito):

Glicemia Capilar: Descartar hipoglicemia como causa da confusão.

ECG de 12 derivações: Avaliar alterações neurogênicas (isquemia simulada, arritmias).

Laboratoriais e Imagem (Pedido TUSS gerado):

Tipagem Sanguínea + Prova Cruzada: Preparo imediato para intervenção.

Coagulograma Completo: Avaliar hemostasia pré-operatória.

Eletrólitos (Na+, K+, Mg++) + Função Renal: *Baseline* para monitorar Síndrome Perdedora de Sal (CSWS) ou SIADH, comuns na HSA.

Doppler Transcraniano (DTC): *Baseline* nas primeiras 24h para monitoramento diário de velocidades de fluxo (rastreio de vasoespasmo).

---

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização contínua (PA invasiva se possível), O₂ se SpO₂ < 94%, 2 acessos venosos periféricos calibrosos.

Posicionamento: Cabeceira elevada a 30° (otimiza drenagem venosa e reduz PIC). Cabeça centralizada.

Ambiente: Repouso absoluto no leito, quarto escuro, ambiente silencioso, restrição de visitas (controle de estímulos).

Alvo Hemodinâmico: PAS < 160 mmHg (ou PAM < 110 mmHg) rigorosamente até a exclusão do aneurisma para evitar ressangramento.

Monitorização Neurológica: Avaliação de pupilas e Glasgow a cada 1 hora.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1. Esmolol (Brevibloc®)	Ataque: 500 mcg/kg <br> Manutenção: 50-300 mcg/kg/min	IV	Ampola 10mg/mL (10mL) ou 250mg/mL. Diluir em SF 0,9%.	Bomba de Infusão Contínua (BIC)	1ª linha para controle de PA. Não aumenta a PIC. Titular para PAS < 160.
2. Nimodipino (Oxcord®, Noodipina®)	60 mg a cada 4 horas	VO / SNE	Comprimido 30mg (dar 2 comp). Não amassar se liberação prolongada.	Iniciar < 96h, manter por 21 dias	Obrigatório. Reduz mortalidade por isquemia tardia. Se hipotensão, fracionar para 30mg 2/2h.
3. Fentanil (Fentanil®)	25 a 50 mcg (0,5 a 1 mL)	IV	Ampola 50 mcg/mL. Sem diluição.	Bolus lento (2 min)	Analgesia potente e de curta duração. Evita picos hipertensivos pela dor.
4. Ondansetrona (Vonau®, Zofran®)	4 a 8 mg a cada 8 horas	IV	Ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL.	Bolus lento	Controle de êmese (vômitos aumentam a PIC e o risco de ressangramento).
5. Levetiracetam (Keppra®)	500 a 1000 mg a cada 12 horas	IV / VO	Ampola 500mg/5mL. Diluir em 100mL SF 0,9%.	Infusão em 15 min	Profilaxia de crise convulsiva (Aneurisma de ACM tem alto risco epileptogênico). Manter por 3-7 dias.

Estratégia Definitiva

Exclusão do Aneurisma (Urgência < 24h): Acionar imediatamente a Neurocirurgia e a Neurorradiologia Intervencionista.

*Critérios de Indicação:* Todo aneurisma roto deve ser tratado precocemente. Aneurismas de bifurcação de ACM frequentemente são mais favoráveis à Clipagem Cirúrgica (microcirurgia), mas a Embolização Endovascular (Coiling) é uma alternativa viável dependendo da morfologia do colo e experiência da equipe.

Drenagem Ventricular Externa (DVE): Indicada se houver rebaixamento do sensório associado a sinais tomográficos de hidrocefalia aguda.

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: PAS mantida entre 120-150 mmHg; paciente sem dor; Glasgow estável ou em melhora.

Sinais de Falha/Piora (Red Flags):

Piora súbita do Glasgow ou nova anisocoria → Suspeitar de Ressangramento (fazer TC de crânio imediata).

Rebaixamento gradual → Suspeitar de Hidrocefalia (fazer TC de crânio).

Escalonamento: Se refratariedade no controle da PA com Esmolol, associar ou trocar para Nitroprussiato de Sódio (Nipride®), porém com cautela, pois vasodilatadores diretos podem aumentar a PIC.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O risco de ressangramento é máximo nas primeiras 2 a 12 horas. A exclusão do aneurisma deve ocorrer o mais rápido possível.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: NUNCA utilize AINEs (ex: Cetoprofeno, Diclofenaco) para analgesia devido ao risco de disfunção plaquetária e sangramento.

⚠️ ALERTA DE PRESCRIÇÃO: O Nimodipino NÃO deve ser administrado por via intravenosa (risco de parada cardiovascular grave). Uso estritamente enteral (VO ou SNE).

---

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação imediata em UTI Neurológica ou Sala Vermelha com monitorização invasiva até transferência.

Especialista: Acionamento em caráter de emergência da Neurocirurgia.

Reavaliação: Avaliação pupilar e escala de coma de Glasgow a cada 1 hora. Manter balanço hídrico rigoroso (evitar hipovolemia, que agrava o vasoespasmo).

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (AHA/ASA Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Hemorragia subaracnoide aneurismática (aneurisma da ACM direita)

Diferenciais esperados:

HSA perimesencefálica
Dissecção arterial vertebral
Trombose venosa cerebral hemorrágica

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

Discussao (0)

0/2000