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Hemorragia subaracnoide aneurismática (aneurisma da artéria comunicante anterior) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher de 36 anos, cefaleia thunderclap súbita e intensa há 3 horas, pior dor da vida, com vômitos e rigidez de nuca. Glasgow 14 (confusão). TC de crânio sem contraste mostra hiperdensidade nas cisternas basais, fissura silviana e inter-hemisférica anterior compatível com hemorragia subaracnoide Fisher III. Angio-TC mostra aneurisma sacular de 7mm na ACoA. PA 170/100, FC 65, T 37°C.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Mulher, 36 anos, com cefaleia *thunderclap* (pior da vida) há 3 horas, vômitos, meningismo e confusão mental (Glasgow 14). TC de crânio e Angio-TC confirmam Hemorragia Subaracnóidea (HSA) Fisher III secundária a aneurisma sacular de 7mm em Artéria Comunicante Anterior (ACoA). Apresenta hipertensão reativa (PA 170/100 mmHg).

Hipótese Diagnóstica Principal

Hemorragia Subaracnóidea Aneurismática (HSAa) Rota — Confiança: 100%

  • Justificativa: Quadro clínico clássico de cefaleia em trovoada associada à confirmação tomográfica de sangue no espaço subaracnóideo e identificação do aneurisma roto na ACoA.
  • Scores Clínicos Aplicáveis:
  • Hunt & Hess: Grau III (Confusão mental, cefaleia severa, rigidez de nuca). *Mortalidade estimada: 10-15%.*
  • Escala de Fisher: Grau III (Coágulo espesso > 1mm nas cisternas basais/fissuras). *Alto risco de vasoespasmo cerebral.*
  • WFNS: Grau II (Glasgow 13-14, sem déficit motor focal).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Como o diagnóstico já está confirmado por imagem, os diferenciais abaixo focam nas complicações agudas imediatas que podem justificar a confusão mental (Glasgow 14) e que devem ser ativamente descartadas (Rule Out):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Ressangramento do Aneurisma40%Maior causa de letalidade nas primeiras 2-12h; PA elevada (170/100).Ausência de rebaixamento súbito e profundo do nível de consciência até o momento.
    2Hidrocefalia Aguda35%Sangue nas cisternas basais (Fisher III) bloqueando granulações aracnóideas; confusão mental.Necessita de TC para avaliar dilatação ventricular temporal.
    3Hiponatremia Aguda (CSWS/SIADH)15%Comum na HSA, causa confusão mental.Tempo de evolução muito curto (3 horas) para distúrbio grave.
    Não Esqueça: O Vasoespasmo Cerebral (Isquemia Cerebral Tardia) é a complicação mais temida, mas tipicamente ocorre entre o 3º e 14º dia, sendo improvável nas primeiras 3 horas. O foco agora é evitar o ressangramento.

    Confirmação Diagnóstica

    Exames Complementares (Gerados no Sistema)

    Imediatos (beira-leito):

  • Glicemia capilar: Descartar hipoglicemia como causa da confusão.
  • ECG de 12 derivações: HSA frequentemente causa alterações eletrocardiográficas (inversão profunda de onda T, prolongamento QT) por descarga simpática maciça.

    • Laboratoriais e Imagem (Pedido TUSS gerado):

  • Hemograma, Coagulograma, Tipagem Sanguínea: Preparo pré-operatório imediato.
  • Sódio, Potássio, Magnésio, Cálcio Ionizado: Baseline para monitorização de hiponatremia.
  • Angiografia Cerebral Digital (Pan-angiografia): Padrão-ouro. A Angio-TC já identificou o aneurisma, mas a Pan-angiografia será necessária para o planejamento endovascular/cirúrgico definitivo.

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Sala de Emergência / Sala Vermelha: Monitorização multiparamétrica contínua (ECG, SpO₂, FR).
  • Acesso e Vias Aéreas: 2 acessos venosos periféricos calibrosos. Manter cabeceira elevada a 30° (facilita drenagem venosa e controle da PIC). Dieta Zero absoluta.
  • Controle de Pressão Arterial (Alvo Crítico): Inserir Linha Arterial (PAI) para monitorização contínua. Meta: PAS < 160 mmHg (Guideline AHA/ASA 2023) para evitar ressangramento do aneurisma não protegido.
  • Sondagem Vesical de Demora (SVD): Controle rigoroso de diurese.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1. Esmolol (Brevibloc®)500 mcg/kg (Ataque) → 50 mcg/kg/min (Manutenção)IVAmpola 10mg/mL (10mL). Fazer ataque em 1 min.Imediato1ª Linha para PA. Titular a cada 4 min até PAS < 160. Evita vasodilatação cerebral.
    2. Fentanil (Fentanil®)1 a 2 mcg/kgIVAmpola 50mcg/mL. Sem diluição.ImediatoAnalgesia potente. Evita picos hipertensivos por dor.
    3. Ondansetrona (Zofran®)4 a 8 mgIVAmpola 2mg/mL. Sem diluição.ImediatoPrevenção de vômitos (evita manobra de Valsalva e pico de PIC).
    4. Nimodipino (Oxigen®, Nimotop®)60 mgVO/SNEComprimido 30mg. Dar 2 cp.< 24hObrigatório. Iniciar a cada 4h por 21 dias. *Atenção: Não é para controle de PA, é para neuroproteção.*
    5. Levetiracetam (Keppra®)500 mg a 1000 mgIVFrasco-ampola 500mg/5mL. Diluir em 100mL SF 0,9%.15 minProfilaxia anticonvulsivante (indicada em HSA com aneurisma não tratado e Fisher alto).

    *Hierarquia Terapêutica para PA:*

  • 1ª Linha: Betabloqueadores IV (Esmolol ou Metoprolol).
  • 2ª Linha: Nitroprussiato de Sódio (Nipride®) 0,3 a 0,5 mcg/kg/min. *Usar com cautela: pode causar vasodilatação cerebral e aumentar a PIC.*

    • Estratégia Definitiva

  • Proteção do Aneurisma (Urgência): Acionamento imediato da Neurocirurgia e Neurorradiologia Intervencionista.
  • Critério de Indicação: O aneurisma deve ser tratado (clipagem cirúrgica ou embolização endovascular por molas/coils) o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 24 horas, para zerar o risco de ressangramento.
  • Derivação Ventricular Externa (DVE): Indicada se houver piora do nível de consciência (queda do Glasgow) sugestiva de hidrocefalia aguda obstrutiva.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: PAS mantida entre 140-160 mmHg; Glasgow estabilizado em 14 ou melhora; controle álgico efetivo.
  • Sinais de Falha/Piora (Red Flags):
  • Queda súbita de > 2 pontos na escala de Glasgow (sugere ressangramento ou hidrocefalia).
  • Assimetria pupilar ou resposta motora assimétrica (herniação).
  • Tempo de Reavaliação: Exame neurológico rigoroso (pupilas e Glasgow) a cada 1 hora.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O risco de ressangramento é máximo nas primeiras 2 a 12 horas. O paciente não deve ser mobilizado desnecessariamente, deve ficar em ambiente escuro, silencioso e com analgesia otimizada.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: NUNCA utilize o Nimodipino por via intravenosa (risco de colapso cardiovascular e morte). A administração é estritamente VO ou por Sonda Enteral.
  • ⚠️ ALERTA HEMODINÂMICO: Não reduza a PAS abaixo de 140 mmHg. Uma pressão de perfusão cerebral (PPC) adequada é necessária para evitar isquemia secundária ao aumento da PIC.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação imediata em UTI Neurológica (após estabilização na Sala Vermelha).
  • Especialista: Acionar Neurocirurgia (Tempo-resposta: Imediato).
  • Monitoramento: Doppler Transcraniano (DTC) diário a partir do 3º dia para rastreio de vasoespasmo; controle rigoroso de balanço hídrico (manter euvolemia, evitar hipovolemia a todo custo).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (AHA/ASA Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage - EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Hemorragia subaracnoide aneurismática (aneurisma da artéria comunicante anterior)

    Diferenciais esperados:
    • HSA perimesencefálica não-aneurismática
    • Trombose venosa cerebral
    • MAV rota

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: