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Hemorragia subaracnoide aneurismática (rotura de aneurisma de ACM) em paciente com DRPAD — Fisher IV com hemorragia intraventricular — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 48 anos, HAS e doença renal policística autossômica dominante (DRPAD), chega ao PS com cefaleia súbita e intensa (pior da vida), fotofobia, vômitos em jato e rigidez de nuca. PA 190x110, FC 65, FR 16, SpO2 98%, T 36.8°C, Glasgow 13 (O4V4M5). Pupilas isocóricas, sem déficit focal motor. TC crânio sem contraste: hemorragia subaracnoide Fisher IV com sangue nos ventrículos laterais e III ventrículo. AngioTC: aneurisma sacular de 8mm em bifurcação de ACM esquerda. Labs: Na+ 132 (em queda), plaquetas 210.000, INR 1.0.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente masculino, 48 anos, com antecedente de Doença Renal Policística Autossômica Dominante (DRPAD), apresentando quadro clássico de cefaleia *thunderclap* (em trovoada), meningismo e rebaixamento de sensório (Glasgow 13). Exames de imagem confirmam Hemorragia Subaracnoide Aneurismática (HSAa) por ruptura de aneurisma em bifurcação de Artéria Cerebral Média (ACM) esquerda, com extensão intraventricular (Fisher IV) e hiponatremia em desenvolvimento.

Hipótese Diagnóstica Principal

Hemorragia Subaracnoide Aneurismática (HSAa) — Confiança: 100%

  • Justificativa: A DRPAD é um fator de risco clássico e independente para a formação de aneurismas saculares intracranianos. O quadro clínico e a AngioTC fecham o diagnóstico.
  • Estratificação de Risco (Scores Clínicos):
  • Hunt & Hess: Grau III (Sonolência, confusão, sinais meníngeos, sem déficit motor grave).
  • WFNS: Grau III (Glasgow 13-14, sem déficit motor focal).
  • Escala de Fisher Modificada: Grau IV (HSA com hemorragia intraventricular). *Risco extremo de vasoespasmo e hidrocefalia aguda.*

    • Diagnósticos Diferenciais (Complicações Imediatas)

    Como o diagnóstico de base está confirmado, o raciocínio de exclusão (*Rule Out*) deve focar nas complicações agudas letais que explicam o rebaixamento de sensório e a hiponatremia:

    #ComplicaçãoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Hidrocefalia Aguda90%Sangue no III ventrículo e ventrículos laterais, Glasgow 13, vômitos em jato.Ausência de dilatação ventricular na TC (não relatado, mas provável).
    2Ressangramento40%Pico hipertensivo (190x110), aneurisma não ocluído.Ausência de piora súbita do Glasgow na admissão.
    3Síndrome Perdedora de Sal (CSWS)70%Hiponatremia (132 em queda) comum em HSA.Necessita avaliação de volemia (SIADH cursa com euvolemia).
    4Vasoespasmo / DCI10%Fisher IV (alto risco).Ocorre tipicamente entre o 3º e 14º dia (muito precoce agora).
    Não Esqueça: A hiponatremia na HSA é frequentemente causada pela Síndrome Perdedora de Sal Cerebral (CSWS), que cursa com hipovolemia. A restrição hídrica (tratamento padrão para SIADH) é CONTRAINDICADA aqui, pois a hipovolemia precipita isquemia cerebral tardia.

    Confirmação Diagnóstica

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações: A HSA frequentemente causa alterações eletrocardiográficas que simulam isquemia miocárdica (ondas T invertidas profundas, prolongamento do intervalo QT, ondas U) devido à tempestade simpática.
  • Gasometria Arterial + Lactato: Avaliar ventilação (Glasgow 13) e distúrbios ácido-base.

    • Imagem:

  • Doppler Transcraniano (DTC): Realizar exame basal imediato e, a partir de então, diariamente para monitoramento de velocidades de fluxo (rastreio de vasoespasmo).

    • Laboratoriais:

  • Painel Metabólico: Sódio sérico e urinário, Osmolaridade sérica e urinária, Ácido úrico (diferenciação entre CSWS e SIADH).
  • Marcadores Cardíacos: Troponina e BNP/NT-proBNP (BNP elevado favorece CSWS e disfunção miocárdica neurogênica).

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização contínua, O₂ sob cateter se SpO₂ < 94%. Preparar material de intubação (se Glasgow cair para ≤ 8 ou perda de reflexos protetores).
  • Posicionamento: Cabeceira elevada a 30º, pescoço em posição neutra (facilitar drenagem venosa jugular e controle da PIC).
  • Ambiente: Quarto escuro, silencioso, repouso absoluto no leito, analgesia otimizada e bloqueio de manobra de Valsalva (laxativos, antitussígenos).
  • Acessos: Acesso venoso central (para drogas vasoativas e salina hipertônica) e Linha Arterial (PAI) mandatória para controle pressórico minuto a minuto. Cateter vesical de demora para balanço hídrico rigoroso.
  • Alvo Hemodinâmico: PAS < 160 mmHg (ou PAM < 110 mmHg) até a oclusão definitiva do aneurisma.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Esmolol (Brevibloc®)Ataque: 500 mcg/kg<br>Manutenção: 50-200 mcg/kg/minIVAmpola 10mg/mL ou 250mg/mL. Diluir em SF 0,9%Bomba de Infusão Contínua (BIC)1ª linha para controle de PA. Evita taquicardia reflexa.
    *Alternativa:* Nitroprussiato (Nipride®)0,25 a 10 mcg/kg/minIV1 amp (50mg) + 250mL SG 5% (Proteger da luz)BIC2ª linha. Pode aumentar a PIC por venodilatação cerebral.
    Nimodipino (Oxcord®, Nimotop®)60 mg a cada 4 horasVO / SNGComprimido 30mg (dar 2 comp.)Iniciar o mais rápido possívelProfilaxia de vasoespasmo. Manter por 21 dias.
    Fentanil (Fentanil®)0,5 a 1 mcg/kgIVAmpola 50 mcg/mL. Sem diluição para bolusBolus lentoAnalgesia potente. Evita picos hipertensivos pela dor.
    Ondansetrona (Vonau®, Zofran®)4 a 8 mg a cada 8 horasIVAmpola 2mg/mLBolus lentoPrevenção de vômitos (que aumentam a PIC).
    Levetiracetam (Keppra®)Ataque: 20 mg/kg (máx 2g)<br>Manut: 500mg 12/12hIVAmpola 100mg/mL. Diluir em 100mL SF 0,9%Infundir em 15 minProfilaxia anticonvulsivante (indicada em aneurisma de ACM e Fisher IV).

    Estratégia Definitiva

    1. Abordagem do Aneurisma (Urgência < 24h):

  • Acionar Neurocirurgia e Neurorradiologia Intervencionista.
  • O tratamento definitivo é a exclusão do aneurisma da circulação (Clipagem microcirúrgica vs. Embolização endovascular por molas/coils). Aneurismas de bifurcação de ACM frequentemente são favoráveis à clipagem cirúrgica, mas a decisão cabe à equipe especialista baseada na anatomia vascular.

    • 2. Derivação Ventricular Externa (DVE):

  • Indicação Absoluta: O paciente apresenta sangue intraventricular (Fisher IV) e rebaixamento de sensório (Glasgow 13). A DVE tratará a hidrocefalia aguda obstrutiva e permitirá a monitorização contínua da Pressão Intracraniana (PIC).

    • 3. Manejo da Hiponatremia:

  • Reposição de volume com NaCl 0,9% para manter euvolemia/hipervolemia leve.
  • Se confirmada CSWS (poliúria + hipovolemia + hiponatremia): Iniciar Salina Hipertônica 3% em BIC e considerar Fludrocortisona (0,1 a 0,2 mg/dia VO).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Manutenção ou melhora do Glasgow; PAS estabilizada < 160 mmHg; Sódio sérico > 135 mEq/L; Débito urinário > 0,5 mL/kg/h.
  • Sinais de Falha/Piora: Queda de ≥ 2 pontos no Glasgow, anisocoria, novo déficit motor (sugere ressangramento, hidrocefalia descompensada ou vasoespasmo).
  • Escalonamento: Se vasoespasmo clínico confirmado (após oclusão do aneurisma), iniciar terapia de resgate com indução de hipertensão (Noradrenalina alvo PAS 180-200) e considerar angioplastia química intra-arterial.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O risco de ressangramento é máximo nas primeiras 2 a 12 horas. A oclusão do aneurisma é a prioridade absoluta.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO (BLACK BOX): NUNCA administre Nimodipino por via intravenosa. A administração IV inadvertida causa colapso cardiovascular refratário, parada cardíaca e morte. Uso estritamente VO ou via SNG.
  • ⚠️ ALERTA CLÍNICO: NÃO realize restrição hídrica para tratar a hiponatremia deste paciente. A hipovolemia é o principal gatilho para a Isquemia Cerebral Tardia (DCI) secundária ao vasoespasmo.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação imediata em UTI Neurológica.
  • Especialista: Acionamento imediato da Neurocirurgia.
  • Reavaliação: Exame neurológico horário (pupilas, Glasgow, força motora). Controle laboratorial de Na+, K+, Mg++ e gasometria a cada 6 horas na fase aguda.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (AHA/ASA Guidelines for Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Hemorragia subaracnoide aneurismática (rotura de aneurisma de ACM) em paciente com DRPAD — Fisher IV com hemorragia intraventricular

    Diferenciais esperados:
    • HSA traumática
    • MAV rota
    • Dissecção de artéria intracraniana
    • Vasculite do SNC

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: