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Hemotórax maciço por provável lesão de vasos intercostais ou hilares — indicação de toracotomia — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· trauma 0 0 0

Apresentação Clínica

Homem 23 anos, vítima de facada em hemitórax esquerdo, 5o EIC na linha axilar anterior. PA 80x50 mmHg, FC 132bpm, FR 28irpm, SpO2 88%, Glasgow 14. MV abolido em hemitórax esquerdo, macicez à percussão, turgência jugular. Desvio de traqueia para direita. Drenagem torácica em selo d'água: saída imediata de 1.500mL de sangue, com débito contínuo de 300mL/h. Hb 7,5 g/dL. Após hemotransfusão: PA 90x55 mmHg, FC 120bpm. Solicita critérios de toracotomia de emergência.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Este é um quadro clássico de Hemotórax Maciço com choque hemorrágico grau III/IV, secundário a trauma penetrante em zona de transição toracoabdominal (caixa cardíaca).

O paciente apresenta indicação absoluta e imediata para intervenção cirúrgica. Abaixo estão os critérios solicitados e a conduta sequencial para o caso.

Critérios para Toracotomia de Emergência / Urgência

Baseado nas diretrizes do ATLS (11ª Edição), as indicações para toracotomia exploradora imediata em centro cirúrgico após drenagem torácica são:

1. Drenagem imediata $\ge$ 1.500 mL de sangue pelo dreno de tórax (Critério preenchido pelo paciente).

2. Débito contínuo $\ge$ 200 mL/h nas primeiras 2 a 4 horas (Critério preenchido: 300 mL/h).

3. Instabilidade hemodinâmica persistente ou necessidade de transfusão maciça para manter a estabilidade (Critério preenchido: paciente é um respondedor transitório/mínimo).

4. Ferimento penetrante na região anterior do tórax com tamponamento cardíaco (A topografia do ferimento no 5º EIC esquerdo levanta altíssima suspeita de lesão cardíaca ou de grandes vasos).

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Conduta Terapêutica Sequencial [Ver Protocolo: ATLS](protocol:atls-protocols)

Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Acionamento Cirúrgico: Acionar equipe de Cirurgia do Trauma / Cirurgia Torácica IMEDIATAMENTE. O destino do paciente é o Centro Cirúrgico, não a tomografia.
  • Protocolo de Transfusão Maciça (PTM): Acionar banco de sangue. Meta de ressuscitação balanceada (1:1:1 de Concentrado de Hemácias, Plasma Fresco Congelado e Plaquetas).
  • Acessos: Garantir 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) ou acesso venoso central de inserção periférica/introdutor (se já não realizados).
  • Hipotensão Permissiva: Manter PAS em torno de 90 mmHg até o controle cirúrgico do sangramento para evitar o "deslocamento" do coágulo em formação.
  • Prevenção de Hipotermia: Aquecimento de fluidos, manta térmica (prevenção da Tríade Letal).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-30 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Ácido Tranexâmico (Transamin)1 gIVDiluir em 100 mL de SF 0,9%Infundir em 10 min1ª dose (ataque). Fazer se trauma < 3h.
    Ácido Tranexâmico (Transamin)1 gIVDiluir em 500 mL de SF 0,9%Infundir em 8 horas2ª dose (manutenção) após o ataque.
    Hemoderivados (CH, PFC, PLQ)1:1:1IVAquecidos (exceto plaquetas)RápidoGuiar por tromboelastograma (TEG/ROTEM) se disponível.
    Cefazolina (Kefazol)2 gIVDiluir em 100 mL de SF 0,9%15-30 minProfilaxia cirúrgica / dreno de tórax.
    Vacina Antitetânica0,5 mLIMAmpola prontaDose únicaAtualizar profilaxia conforme cartão.

    Estratégia Definitiva

  • Procedimento: Toracotomia Exploradora em Centro Cirúrgico (geralmente anterolateral esquerda, podendo ser estendida para "Clamshell" se necessário acesso ao hemitórax direito ou grandes vasos).
  • Critérios de Indicação: Hemotórax maciço com sangramento ativo e choque.
  • Objetivo: Controle de danos (Damage Control Surgery), rafia de lesão pulmonar, cardíaca ou de grandes vasos pericárdicos.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Controle do sangramento cirúrgico, reversão do choque (lactato em queda, clearance de base excess, PAM $\ge$ 65 mmHg sem altas doses de vasopressores), débito urinário $\ge$ 0,5 mL/kg/h.
  • Sinais de Falha/Piora: Coagulopatia induzida pelo trauma, acidose refratária, hipotermia (Tríade Letal).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA TOPOGRÁFICO: O ferimento no 5º EIC na linha axilar anterior esquerda está dentro da "Caixa Cardíaca" (Zona de Ziedler). Há risco iminente de lesão miocárdica associada.
  • ⚠️ ALERTA DE PROCEDIMENTO: Não confunda esta indicação (Toracotomia de Urgência no Bloco Cirúrgico) com a Toracotomia de Reanimação na Sala de Emergência (que estaria indicada caso este paciente evoluísse com PCR presenciada ou perda iminente de sinais vitais na sala de trauma).
  • ⚠️ ALERTA DE IMAGEM: É absolutamente contraindicado enviar este paciente para a Tomografia Computadorizada. Paciente instável com indicação cirúrgica clara vai direto para o Bloco Cirúrgico.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Hemotórax maciço por provável lesão de vasos intercostais ou hilares — indicação de toracotomia

    Diferenciais esperados:
    • Lesão cardíaca penetrante
    • Lesão de artéria intercostal
    • Lesão do parênquima pulmonar

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: