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Hepatite C crônica com reativação (flare) — icterícia colestática com alta carga viral — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 45 anos, etilista crônico e ex-usuário de drogas IV, dá entrada na enfermaria com icterícia progressiva há 3 semanas, fadiga intensa, náuseas, colúria e acolia fecal. PA 110x70, FC 80, FR 16, SpO2 98%, T 37.2°C, Glasgow 15. Hepatomegalia dolorosa 3cm, sem esplenomegalia, sem sinais de hipertensão portal. Labs: TGO 850, TGP 1.200, BT 8.5 (BD 6.2), FA 140, GGT 180, albumina 3.5, INR 1.2, plaquetas 220.000. Sorologias: HBsAg negativo, anti-HCV reagente, RNA HCV 2.500.000 UI/mL (genótipo 1b). Anti-HAV IgM negativo. Anti-HBc total reagente, anti-HBs reagente.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 45 anos, com antecedentes de etilismo crônico e uso de drogas intravenosas, apresentando síndrome ictérica aguda (3 semanas) associada a sintomas constitucionais. Exames evidenciam padrão de lesão hepatocelular grave (TGP 1.200, TGO 850), hiperbilirrubinemia direta, sem sinais atuais de insuficiência hepática aguda (INR 1.2, Glasgow 15) ou hipertensão portal avançada (plaquetas normais). Sorologias confirmam infecção ativa por HCV (Genótipo 1b, alta carga viral) e infecção resolvida por HBV.

Hipótese Diagnóstica Principal

Hepatite Aguda pelo Vírus C (HCV) — Confiança: 90%

Justificativa: A história de exposição (ex-UDIV), associada a uma elevação maciça de transaminases (> 1000 U/L) com predomínio de TGP sobre TGO, é o padrão clássico das hepatites virais agudas. A presença de HCV RNA em altos títulos (2.500.000 UI/mL) confirma a replicação viral ativa.

Nota: Embora a hepatite C aguda seja frequentemente anictérica e oligossintomática, cerca de 15-20% dos pacientes apresentam a forma ictérica clássica.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Insuficiência Hepática Aguda (Fulminante)	5%	TGP > 1000, icterícia, fadiga.	INR normal (1.2), Glasgow 15 (sem encefalopatia).
2	Hepatite Alcoólica Aguda	20%	Etilismo crônico, icterícia, hepatomegalia dolorosa.	Relação TGO/TGP invertida para o padrão alcoólico (TGP > TGO) e valores > 500 U/L.
3	Hepatite Tóxico-Medicamentosa (DILI)	15%	Padrão hepatocelular agudo grave.	Ausência de relato de uso de paracetamol/chás; HCV RNA positivo explica o quadro.
4	Co-infecção HIV ou Sífilis	30%	Fator de risco epidemiológico (UDIV, IST).	Necessita confirmação laboratorial.

Não Esqueça: Hepatocarcinoma (CHC). Apesar das plaquetas normais sugerirem ausência de cirrose avançada, o etilismo crônico e a infecção por HCV são fatores de risco independentes. A Síndrome de Abstinência Alcoólica também é um risco iminente nas próximas 48-72h de internação.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

O diagnóstico etiológico já está estabelecido pela positividade do Anti-HCV e HCV RNA quantitativo com genotipagem (1b).

O perfil do HBV (HBsAg negativo, Anti-HBc total reagente, Anti-HBs reagente) configura infecção passada/resolvida com imunidade.

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Glicemia capilar (descartar hipoglicemia secundária à disfunção hepática).

Laboratoriais:

Sorologias adicionais: Teste rápido para HIV e Sífilis (VDRL/Treponêmico).

Função renal e eletrólitos: Ureia, Creatinina, Na+, K+, Mg++ (frequentemente depletado em etilistas).

Tipagem Sanguínea e Fator Rh.

Imagem:

USG de Abdome Total com Doppler de Sistema Porta: Obrigatório para avaliar a ecotextura do parênquima hepático, descartar obstrução de vias biliares, avaliar a perviedade e o fluxo da veia porta, e rastrear lesões focais (CHC).

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Acesso venoso periférico salinizado. Oximetria e monitorização não invasiva.

Dieta: Normocalórica e normoproteica. Abstinência alcoólica absoluta.

Monitorização: Avaliação neurológica seriada (Glasgow e *flapping*) para detecção precoce de encefalopatia hepática.

Isolamento: Precauções padrão (contato com sangue/fluidos).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

O foco inicial é o suporte sintomático e a prevenção da Síndrome de Wernicke-Korsakoff e abstinência alcoólica. Evitar rigorosamente hepatotóxicos (Paracetamol, AINEs).

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Tiamina (Vitamina B1)	300 mg	IV/IM	Diluir em 100mL SF 0,9%	Correr em 30 min	1ª Linha. Fazer ANTES de qualquer soro glicosado. Manter 1x/dia por 3-5 dias.
Ondansetrona (Vonau®, Zofran®)	4 a 8 mg	IV	Ampola 8mg/4mL, sem diluição	Em bolus lento	1ª Linha para náuseas. 8/8h ACM.
Diazepam (Valium®)	5 a 10 mg	IV/VO	Ampola 10mg/2mL	Bolus lento (2-5 min)	Resgate. Apenas se sinais de abstinência alcoólica (CIWA-Ar > 8). Usar com cautela extrema devido à metabolização hepática.

Estratégia Definitiva

O tratamento específico da Hepatite C com Antivirais de Ação Direta (DAA) está indicado. As diretrizes atuais (AASLD/EASL e PCDT/MS) recomendam o tratamento na fase aguda para prevenir a cronificação e quebrar a cadeia de transmissão, não sendo mais necessário aguardar 6 meses de evolução.

Esquemas de 1ª Linha (Pangenotípicos - Genótipo 1b):

Opção A: Sofosbuvir 400mg + Velpatasvir 100mg (Epclusa®).

*Posologia:* 1 comprimido VO, 1x ao dia, por 12 semanas.

Opção B: Glecaprevir 100mg + Pibrentasvir 40mg (Maviret®).

*Posologia:* 3 comprimidos VO, 1x ao dia (junto com refeição), por 8 semanas.

Critérios de Indicação: Confirmação de viremia (HCV RNA +).

Contraindicações: Uso concomitante de indutores da P-gp ou CYP (ex: Rifampicina, Fenitoína, Carbamazepina). O Velpatasvir tem absorção reduzida por Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) — evitar Omeprazol/Pantoprazol.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso agudo: Queda progressiva das transaminases e bilirrubinas; manutenção do INR < 1.5 e Glasgow 15.

Critério de Cura (RVS - Resposta Virológica Sustentada): HCV RNA indetectável 12 semanas após o término do tratamento com DAA.

Sinais de falha/piora (Red Flags): Alargamento do INR (> 1.5), surgimento de ascite, alteração do sensório (encefalopatia). Indicam evolução para Insuficiência Hepática Aguda → Transferência imediata para UTI e contato com centro transplantador.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE REATIVAÇÃO VIRAL (HBV): O paciente possui Anti-HBc total reagente (infecção passada por Hepatite B). O uso de DAA para tratar o HCV pode induzir a reativação fulminante do HBV. É OBRIGATÓRIO monitorar o HBsAg e o HBV DNA, ou os níveis de transaminases, a cada 4 semanas durante o tratamento com DAA.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Ajuste de dose de medicações de uso contínuo é mandatório. Evitar sedativos de meia-vida longa.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação em Enfermaria Clínica para observação inicial (pelo menos 48-72h) devido ao risco de desenvolvimento de insuficiência hepática aguda e manejo da potencial síndrome de abstinência alcoólica.

Especialista: Acionar Gastroenterologia/Hepatologia ou Infectologia para prescrição e seguimento do tratamento com DAA via SUS (PCDT).

Reavaliação: Laboratorial diária nos primeiros 3 dias (foco em INR, Bilirrubinas e Creatinina). Se estabilidade clínica e laboratorial, programar alta com seguimento ambulatorial rigoroso.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - AASLD/EASL/PCDT-MS) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Hepatite C crônica com reativação (flare) — icterícia colestática com alta carga viral

Diferenciais esperados:

Hepatite alcoólica aguda
Hepatite autoimune
Hepatite medicamentosa
Obstrução biliar extra-hepática

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

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