emergencyEspecialista

Hepatite fulminante por superinfecção pelo vírus da hepatite D (delta) em portador crônico de HBV — insuficiência hepática aguda sobre crônica com encefalopatia grau III — Caso Especialista

Avaliacao mmed.pro· emergency 0 0 0

Apresentação Clínica

Paciente masculino, 36 anos, portador de hepatite B crônica (sem tratamento), retornou de viagem ao Sudeste Asiático há 10 dias. Chega ao PS com icterícia progressiva, confusão mental, sangramento gengival espontâneo e febre 38°C. PA 90x55, FC 110, FR 22, SpO2 95%, T 38°C, Glasgow 11 (confuso, flapping positivo). Labs: BT 28 mg/dL (BD 22), TGO 5.500, TGP 6.200, INR 4.5, TP 18%, albumina 2.2, amônia 180, creatinina 2.5, lactato 6.0, fibrinogênio 90. HBsAg+, anti-HBe+, IgM anti-HDV positivo (superinfecção delta). Fator V 15%. MELD 42.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
generateExamOrder
07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente masculino, 36 anos, com hepatite B crônica e viagem recente ao Sudeste Asiático, evoluindo com Insuficiência Hepática Aguda (IHA) grave caracterizada por icterícia, encefalopatia hepática (Glasgow 11, *flapping*), coagulopatia severa (INR 4.5, Fator V 15%) e choque misto (vasoplégico/séptico). Sorologias confirmam superinfecção pelo Vírus Delta (HDV). Apresenta MELD 42, indicando altíssima mortalidade a curto prazo sem intervenção definitiva.

Hipótese Diagnóstica Principal

Insuficiência Hepática Aguda (Fulminante) por Superinfecção Delta (HDV) sobre Hepatite B Crônica — Confiança: 99%

  • Justificativa: A presença de encefalopatia e coagulopatia (INR > 1.5) em paciente com doença hepática prévia caracteriza *Acute-on-Chronic Liver Failure* (ACLF). A sorologia IgM anti-HDV positiva sela o diagnóstico etiológico.
  • Critérios de Gravidade:
  • Critérios de Clichy-Villejuif: Fator V < 20% em paciente < 30 anos ou < 30% em > 30 anos com encefalopatia indica necessidade de Transplante Hepático de Urgência. O paciente possui Fator V de 15%.
  • Critérios do King's College (Não-Paracetamol): Preenche critérios por INR > 3.5 e Bilirrubina > 18 mg/dL.
  • MELD 42: Mortalidade estimada em 3 meses > 71% (na prática de IHA, a mortalidade em dias é iminente sem transplante).

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Sepse Foco Abdominal/Indeterminado80%Febre 38°C, choque (PA 90x55), lactato 6.0, taquicardia.A disfunção hepática primária explica a vasoplegia, mas infecção bacteriana é complicação em >80% das IHAs.
    2Malária Grave (P. falciparum)40%Viagem ao Sudeste Asiático, febre, icterícia, disfunção renal, alteração do nível de consciência.Sorologia positiva para HDV explica o quadro atual; transaminases > 5.000 são atípicas para malária isolada.
    3Intoxicação por Paracetamol10%Transaminases > 5.000, IHA fulminante.História clínica não sugere; etiologia viral já confirmada.
    Não Esqueça: Pacientes com IHA têm alto risco de Edema Cerebral e Hipertensão Intracraniana (HIC), especialmente com amônia > 150 e progressão rápida da encefalopatia. A febre e o choque obrigam a exclusão ativa de Sepse Bacteriana ou Fúngica sobreposta.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Encefalopatia Hepática: Grau III (confusão, sonolência, *flapping*).
  • Coagulopatia: INR 4.5 e Fibrinogênio 90 mg/dL (CIVD associada à falência sintética).

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Gasometria Arterial: Avaliar pH, pCO2 (alvo 35-40 para controle de fluxo cerebral) e PaO2.
  • Glicemia Capilar: Risco altíssimo de hipoglicemia severa por falência de gliconeogênese.
  • USG-POC (POCUS): VExUS score para tolerância a fluidos; avaliação de ascite e via biliar.

    • Laboratoriais e Imagem (Pedido Gerado via Sistema):

  • Hemoculturas (2 amostras) e Urocultura (rastreio infeccioso obrigatório).
  • Hemograma completo (avaliar plaquetopenia).
  • Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada (preparo para transplante/transfusão).
  • USG Doppler de Sistema Porta e Fígado: Excluir trombose de veia porta ou Síndrome de Budd-Chiari.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Sala de Emergência / UTI Imediata.
  • Monitorização (MOV): Cardíaca, SpO2, PA invasiva (PAM alvo > 65 mmHg) e débito urinário (sonda vesical de demora).
  • Via Aérea: Glasgow 11 com encefalopatia progressiva. Preparar material para Intubação Orotraqueal (IOT) precoce se Glasgow < 8 ou agitação psicomotora incontrolável, para proteção de via aérea e controle de pCO2.
  • Posicionamento: Cabeceira elevada a 30° (neuroproteção / prevenção de HIC).
  • Ressuscitação Volêmica: Prova de volume cautelosa com Cristaloides balanceados (ex: Plasmalyte ou Ringer Lactato) 500-1000 mL. Evitar excesso pelo risco de edema cerebral e congestão.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Noradrenalina (Hemitartarato)0,01 a 3 mcg/kg/minIV4 ampolas (16mg/16mL) em 234mL SG 5%Contínuo1ª linha se refratário a volume. Alvo: PAM > 65.
    N-acetilcisteína (Fluimucil®)150 mg/kg (Ataque)IVDiluir em 200 mL SG 5%Em 1 hora*Off-label* EBM: Melhora sobrevida livre de transplante em IHA não-paracetamol (AASLD). Seguir com 50mg/kg em 4h e 100mg/kg em 16h.
    Ceftriaxona (Rocefin®)2gIVDiluir em 100 mL SF 0,9%24/24hProfilaxia/Tratamento empírico de infecção bacteriana (alta incidência na IHA).
    Crioprecipitado1 U para cada 10 kgIVDireto, sem diluiçãoCorrer rápidoIndicado pois Fibrinogênio < 100 mg/dL e há sangramento ativo.
    Vitamina K (Fitomenadiona)10 mgIVDiluir em 50 mL SF 0,9%Lento (30 min)1x/dia por 3 dias. Avaliar resposta do TP/INR.
    Lactulose20 a 30 mLVO/SNEPuro ou diluído em água8/8hTitular para 2 a 3 evacuações pastosas ao dia.
    Tenofovir Disoproxil (TDF)300 mgVO/SNEComprimido1x/diaIniciar imediatamente para supressão viral do HBV. *Ajustar dose conforme Clearance de Creatinina*.

    Estratégia Definitiva

  • TRANSPLANTE HEPÁTICO DE URGÊNCIA: O paciente preenche critérios de prioridade máxima (Fator V 15%, MELD 42, Encefalopatia).
  • Critérios de Indicação: Falência hepática fulminante irreversível.
  • Contraindicações ao Transplante: Sepse não controlada, disfunção de múltiplos órgãos irreversível (ex: dano neurológico permanente por HIC), contraindicações sociais/psiquiátricas absolutas.
  • Terapia de Suporte Extracorpóreo (MARS / Prometheus): Considerar como ponte para o transplante em centros especializados, se disponível, para clareamento de toxinas e redução da amônia.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Estabilização hemodinâmica (PAM > 65, queda do lactato), reversão do sangramento gengival, não progressão da encefalopatia.
  • Sinais de Falha/Piora: Midríase unilateral, bradicardia com hipertensão (Tríade de Cushing indicando herniação cerebral), anúria (Síndrome Hepatorrenal ou NTA), sangramento maciço.
  • Tempo de Reavaliação: Contínua (minuto a minuto na fase de choque). Exames laboratoriais (coagulograma, gasometria, lactato) a cada 6 horas.
  • Escalonamento: Se PAM não atingir meta com Noradrenalina, associar Vasopressina (0,01 a 0,03 U/min IV). Se sangramento persistir, acionar protocolo de transfusão maciça.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A janela para transplante hepático na IHA é extremamente curta. O contato com a Central de Transplantes deve ser feito no Tempo Zero.
  • ⚠️ ALERTA DE MANEJO DE FLUIDOS: Evite infusão excessiva de fluidos e transfusão desnecessária de Plasma Fresco Congelado (PFC) apenas para corrigir INR sem sangramento grave, pois o volume excessivo precipita Edema Cerebral e piora a HIC. O uso de Crioprecipitado é preferível para repor fibrinogênio com menor volume.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Evite sedativos depressores do SNC (benzodiazepínicos) que mascaram a avaliação neurológica. Se IOT for necessária, prefira Propofol (reduz fluxo sanguíneo cerebral e PIC) ou Fentanil em doses baixas.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Hepatite fulminante por superinfecção pelo vírus da hepatite D (delta) em portador crônico de HBV — insuficiência hepática aguda sobre crônica com encefalopatia grau III

    Diferenciais esperados:
    • Reativação grave de HBV
    • Hepatite A aguda sobreposta
    • Lesão hepática induzida por drogas
    • Síndrome de Budd-Chiari

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
    0

    Discussao (0)

    0/2000
    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: