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Hérnia inguinal esquerda encarcerada com sinais de estrangulamento — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Homem de 68 anos, abaulamento inguinal esquerdo irredutível há 8 horas, anteriormente redutível. Dor intensa local, náuseas e vômitos. Eritema e edema sobre a hérnia. Ausência de ruídos intestinais no saco herniário. Sem sinais de peritonite difusa. Leucócitos 16.000, lactato 3.2. PA 100/65, FC 108, FR 20, T 38°C.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 68 anos apresentando quadro de hérnia inguinal esquerda irredutível há 8 horas, associada a sinais de obstrução intestinal alta (náuseas/vômitos), sinais flogísticos locais (eritema/edema) e marcadores de isquemia tecidual/sepse (febre, taquicardia, leucocitose de 16.000 e lactato de 3.2 mmol/L).

Hipótese Diagnóstica Principal

Hérnia Inguinal Encarcerada e Estrangulada — Confiança: 99%

  • Justificativa: A transição de uma hérnia redutível para irredutível, associada a dor intensa e ausência de ruídos hidroaéreos no saco herniário, define o encarceramento. A presença de eritema, edema, febre, taquicardia, leucocitose e elevação de lactato (3.2) indica sofrimento vascular da alça intestinal (isquemia/necrose), definindo o estrangulamento. Trata-se de uma emergência cirúrgica imediata.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Isquemia Mesentérica10%Dor intensa, lactato elevado, leucocitose.Dor é localizada na hérnia; presença de massa inguinal palpável.
    2Torção Testicular5%Dor escrotal/inguinal aguda, náuseas.Idade atípica; presença de abaulamento prévio redutível; sinais de obstrução intestinal.
    3Hérnia Encarcerada (sem estrangulamento)1%Massa irredutível, náuseas.Presença de febre, eritema local e lactato elevado (indicam necrose).
    4Linfadenite Inguinal Supurada<1%Eritema, edema, dor local, febre.Não causa obstrução intestinal; história clara de hérnia prévia.
    Não Esqueça: A presença de lactato > 2.0 mmol/L associada a um foco infeccioso/isquêmico preenche critérios para Sepse (SSC 2021). O paciente necessita de ressuscitação volêmica e antibioticoterapia na primeira hora.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

    O diagnóstico de estrangulamento herniário é eminentemente clínico e a intervenção cirúrgica não deve ser atrasada para realização de exames de imagem se o quadro for clássico.

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Gasometria Arterial: Avaliar pH, excesso de bases (BE) e confirmar clareamento de lactato após expansão.
  • ECG de 12 derivações: Avaliação de risco cardiovascular pré-operatório imediato.
  • USG Point-of-Care (POCUS): Pode ser usado rapidamente para confirmar alça intestinal no saco herniário com ausência de peristalse e espessamento parietal, mas não deve atrasar a ida ao centro cirúrgico.

    • Laboratoriais:

  • Tipagem sanguínea e prova cruzada (reserva de concentrado de hemácias).
  • Coagulograma (TAP/RNI, TTPA), Ureia, Creatinina, Eletrólitos (Na, K, Mg), PCR.

    • Imagem:

  • Tomografia Computadorizada (TC) de Abdome e Pelve com contraste: *Apenas se houver dúvida diagnóstica.* Neste caso, a clínica é soberana e a TC atrasaria o tratamento definitivo.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Jejum Absoluto (NPO) imediato.
  • Monitorização Multimodal (MOV): Cardioscopia, oximetria contínua e PNI a cada 15 min.
  • Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (18G ou 16G).
  • Descompressão Gástrica: Passagem de Sonda Nasogástrica (SNG) calibrosa em sifonagem aberta para alívio de vômitos e prevenção de broncoaspiração na indução anestésica.
  • Ressuscitação Volêmica: Ringer Lactato ou Plasma-Lyte, bólus inicial de 500-1000 mL, reavaliando perfusão e PA (meta: PAM ≥ 65 mmHg e clareamento do lactato).
  • ⚠️ CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: NÃO TENTAR MANOBRA DE TAXIS (redução manual). O estrangulamento já está estabelecido. A redução manual pode empurrar uma alça necrótica e perfurada para dentro da cavidade abdominal, causando peritonite fecal letal (redução em massa).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    Iniciar pacote de sepse (SSC 2021) e preparo pré-operatório:

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Ceftriaxona (Rocefin®)2gIVDiluir em 100mL SF 0,9%Correr em 30 minCobertura Gram-negativos (1ª linha)
    *Associado a:* Metronidazol (Flagyl®)500mgIVSolução pronta (bolsa 100mL)Correr em 30-60 minCobertura Anaeróbios (1ª linha)
    Morfina (Dimorf®)2 a 4mgIVDiluir 1 amp (10mg/1mL) em 9mL AD (1mg/mL)Bólus lentoAnalgesia. Evitar AINEs (risco renal/cirúrgico).
    Ondansetrona (Vonau®, Zofran®)4 a 8mgIVSem diluição ou diluído em 10mL ADBólus lentoAntiemético.

    *Nota: Alternativa de antibiótico de espectro ampliado se choque séptico franco ou internação hospitalar recente: Piperacilina-Tazobactam (Tazocin®) 4,5g IV.*

    Estratégia Definitiva

  • Acionamento Imediato da Cirurgia Geral.
  • Procedimento: Exploração cirúrgica de urgência (Inguinotomia com possível conversão para Laparotomia Exploradora).
  • Objetivo: Avaliação da viabilidade da alça intestinal, ressecção de segmentos necróticos (enterectomia + anastomose primária ou estoma, a depender da contaminação local) e reparo do defeito herniário (frequentemente sem tela se houver contaminação grosseira/necrose, usando técnica de Shouldice ou Bassini).
  • Janela Terapêutica: O tempo é músculo/alça. A cirurgia deve ocorrer o mais rápido possível, idealmente nas próximas 1-2 horas.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso pré-operatório: PAM ≥ 65 mmHg, débito urinário > 0,5 mL/kg/h, alívio da dor, redução da frequência cardíaca.
  • Sinais de falha/piora: Queda do nível de consciência, hipotensão refratária a volume (necessidade de iniciar Noradrenalina).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino Imediato: Centro Cirúrgico.
  • Destino Pós-operatório: UTI (Unidade de Terapia Intensiva). O paciente é idoso, apresenta critérios de sepse com hiperlactatemia e será submetido a cirurgia de urgência com provável ressecção intestinal.
  • Especialista: Cirurgia Geral (acionamento em sala de emergência).
  • Reavaliação: Curva de lactato a cada 2-4 horas até normalização (< 2.0 mmol/L).

    • ---

    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Hérnia inguinal esquerda encarcerada com sinais de estrangulamento

    Diferenciais esperados:
    • Hérnia femoral encarcerada
    • Linfadenite inguinal
    • Orquiepididimite

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: