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Hifema traumático grau II com hipertensão ocular, iridodiálise e subluxação de cristalino OD — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher 42 anos, trauma contuso em OD por bola de tênis há 6 horas. Dor ocular intensa, visão turva. AV OD 20/200, OE 20/20. Biomicroscopia OD: edema corneano leve, hifema (nível de sangue preenchendo 40% da câmara anterior), pupila irregular em midríase traumática, PIO 35 mmHg. Iridodiálise focal inferior. Facodonese (tremor do cristalino) sugestivo de subluxação zonular. Fundoscopia impossível pelo hifema. USG modo B: vítreo limpo, retina aplicada. OE: normal. PA 125x78 mmHg, FC 84bpm. Solicita protocolo de hifema traumático grau II, manejo da PIO e monitoramento de ressangramento.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher, 42 anos, com trauma ocular contuso em OD (bola de tênis) há 6 horas. Apresenta Hifema Traumático Grau II (40% da câmara anterior), hipertensão ocular secundária grave (PIO 35 mmHg), iridodiálise e sinais de subluxação do cristalino (facodonese). Risco iminente de impregnação hemática da córnea e neuropatia óptica glaucomatosa aguda.

Abaixo, o protocolo estruturado para manejo agudo, controle pressórico e prevenção de ressangramento, baseado nas diretrizes da *American Academy of Ophthalmology (AAO)*.

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Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Repouso Absoluto: Decúbito com cabeceira elevada a 30°-45° (facilita a decantação do sangue inferiormente, liberando o eixo visual e afastando o coágulo do endotélio corneano central).
  • Proteção Ocular: Protetor ocular rígido (tipo acrílico/metal) fenestrado em OD o tempo todo. NÃO ocluir com tampão compressivo (impede a avaliação e pode aumentar a PIO).
  • Restrição de Atividades: Proibido leitura (evitar acomodação), esforço físico ou manobras de Valsalva.
  • Controle de Náuseas/Vômitos: Profilaxia antiemética agressiva para evitar picos de PIO por Valsalva.
  • Analgesia Segura: Uso exclusivo de analgésicos simples ou opioides. Proibido o uso de AINEs ou AAS (risco de exacerbação do sangramento por inibição plaquetária).

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    Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    O objetivo primário é reduzir a PIO (< 21 mmHg, ou no máximo < 25 mmHg) e estabilizar a barreira hematoaquosa para evitar sinéquias e ressangramento.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/AdministraçãoTempoObservação
    1. Timolol (Timoptol®, Glaucotrat)1 gota (0,5%)Tópica (OD)Instilar 1 gota. Ocluir ponto lacrimal por 1 min.Imediato1ª linha para PIO. CI: asma, BAV avançado, IC descompensada.
    2. Brimonidina (Alphagan®, Combigan)1 gota (0,2%)Tópica (OD)Instilar 1 gota, aguardar 5 min do Timolol.Imediato1ª linha aditiva. Reduz produção aquosa.
    3. Acetazolamida (Diamox®)250 mgVO1 comprimido de 250mg a cada 6h (ou 500mg 12/12h).ImediatoEssencial pois PIO = 35 mmHg. CI: alergia a sulfa, insuficiência renal grave.
    4. Ciclopentolato (Cicloplégico®) ou Atropina 1%1 gota (1%)Tópica (OD)Instilar 1 gota de 8/8h (Ciclopentolato) ou 12/12h (Atropina).ImediatoImobiliza a íris (evita ressangramento), previne sinéquias posteriores, alivia dor ciliar.
    5. Prednisolona (Pred Fort®)1 gota (1%)Tópica (OD)Instilar 1 gota de 4/4h ou 6/6h.Após 1hIniciar após afastar úlcera de córnea. Reduz inflamação e risco de sinéquias.
    6. Ácido Tranexâmico (Transamin®)25 mg/kg/doseVOAdministrar de 8/8h por 5 dias.ManutençãoAntifibrinolítico sistêmico. Reduz taxa de ressangramento de 30% para < 5%.
    7. Ondansetrona (Vonau®)4 a 8 mgIV/VOSe náuseas.SNPrevenção de Valsalva.

    *Nota: Pode-se utilizar associações fixas tópicas (ex: Cosopt® - Dorzolamida + Timolol) para facilitar a posologia.*

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    Estratégia Definitiva e Monitoramento

    Avaliação de Resposta (Monitoramento Diário)

    O paciente deve ser reavaliado diariamente nos primeiros 5 dias (período de maior risco de ressangramento devido à retração e lise do coágulo).

  • Parâmetros: Acuidade visual, medida da PIO (tonometria de aplanação), altura do hifema (em mm na lâmpada de fenda) e avaliação do endotélio corneano.
  • Ressangramento: Ocorre tipicamente entre o 2º e 5º dia. Geralmente é mais volumoso e cursa com PIO mais elevada que o sangramento inicial.

    • Critérios para Intervenção Cirúrgica (Lavagem da Câmara Anterior)

    A intervenção cirúrgica (evacuação do hifema) está indicada se houver falha do tratamento clínico, baseada nos seguintes critérios da AAO:

    1. Impregnação hemática da córnea (qualquer sinal inicial ao exame na lâmpada de fenda).

    2. PIO incontrolável:

  • PIO > 50 mmHg por 5 dias (risco de atrofia óptica).
  • PIO > 35 mmHg por 7 dias.
  • PIO > 25 mmHg por 1 dia em pacientes com anemia falciforme (traço ou doença).

    • 3. Hifema total (Grau IV / "Eight-ball hyphema") que não resolve em 4 dias.

    4. Hifema > 50% (Grau III) mantido por mais de 8-9 dias (risco de sinéquias anteriores periféricas).

    Manejo das Lesões Associadas

  • Facodonese (Subluxação Zonular) e Iridodiálise: Não requerem intervenção na fase aguda. Após a resolução do hifema e controle da PIO, o paciente precisará de avaliação para cirurgia de catarata complexa (possível necessidade de anel de tensão capsular ou fixação escleral/iriana) e pupiloplastia.

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    Alertas Críticos

  • ⚠️ CONTRAINDICAÇÕES FARMACOLÓGICAS ABSOLUTAS NO HIFEMA:
  • Análogos da Prostaglandina (Latanoprosta, Bimatoprosta): Aumentam a inflamação intraocular e quebram a barreira hematoaquosa.
  • Mióticos (Pilocarpina): Aumentam a inflamação, promovem bloqueio pupilar e tracionam a base da íris, podendo agravar o sangramento e a iridodiálise.
  • AINEs tópicos ou sistêmicos / AAS: Inibem a função plaquetária e aumentam drasticamente o risco de ressangramento.
  • ⚠️ ALERTA DE DOENÇA FALCIFORME: Embora menos provável pela epidemiologia implícita, em pacientes afrodescendentes ou com história familiar, a pesquisa de traço falciforme é obrigatória. Nesses pacientes, inibidores da anidrase carbônica sistêmicos (Acetazolamida) são contraindicados, pois reduzem o pH no humor aquoso, induzindo falcização das hemácias, o que obstrui a malha trabecular e gera picos incontroláveis de PIO.
    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - American Academy of Ophthalmology) e não substitui o julgamento clínico presencial do oftalmologista.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Hifema traumático grau II com hipertensão ocular, iridodiálise e subluxação de cristalino OD

    Diferenciais esperados:
    • Rotura de globo ocular
    • Catarata traumática
    • Descolamento de retina por contusão
    • Hemorragia vítrea

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: