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Hiperêmese gravídica com desidratação, distúrbio eletrolítico e cetose — tireotoxicose gestacional transitória associada — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher 28 anos, gestante de 8 semanas (confirmada por USG), apresenta náuseas matutinas intensas com vômitos > 5x/dia, incapaz de tolerar líquidos ou sólidos há 5 dias. Perda de 4kg. PA 95x55 mmHg, FC 110bpm, T 36,5°C. Desidratação moderada: turgor cutâneo reduzido, mucosas secas. Labs: Na+ 132 mEq/L, K+ 2,8 mEq/L, Cl- 90 mEq/L, Cr 1,2 mg/dL (basal 0,7), HCO3 30 mmol/L (alcalose metabólica por vômitos). Cetonúria 3+. TSH 0,2 mUI/L (suprimido), T4L 2,2 ng/dL (limítrofe-alto). Beta-hCG 120.000 mUI/mL. USG: gestação tópica única evolutiva, sem mola. Solicita diagnóstico e manejo com hidratação IV, antieméticos (ondansetrona, metoclopramida, piridoxina), reposição de potássio e tiamina profilática.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Gestante de 28 anos (8 semanas), apresentando quadro de vômitos incoercíveis há 5 dias, perda ponderal significativa (4kg), desidratação clínica moderada e taquicardia. Laboratorialmente, evidencia-se distúrbio hidroeletrolítico grave (hipocalemia e alcalose metabólica hipoclorêmica), lesão renal aguda (LRA) pré-renal (Cr 1,2 mg/dL), cetonúria de jejum e tireotoxicose transitória da gestação (secundária aos altos níveis de beta-hCG).

Hipótese Diagnóstica Principal

Hiperêmese Gravídica (HG) — Confiança: 95%

  • Justificativa: O quadro clínico é clássico. A paciente apresenta a tríade de vômitos intratáveis no primeiro trimestre, perda de peso (>5% do peso pré-gestacional presumido) e distúrbios metabólicos (desidratação, cetonúria, hipocalemia e alcalose metabólica).
  • Fisiopatologia associada: O beta-hCG elevado (120.000) estimula os receptores de TSH, causando a tireotoxicose transitória da gestação (TSH suprimido, T4L limítrofe), o que agrava a êmese. A USG já descartou mola hidatiforme (principal causa de beta-hCG em níveis extremos).

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Doença Trofoblástica (Mola)1%Vômitos intensos, beta-hCG muito elevado, hipertireoidismo.USG confirmou gestação tópica única evolutiva sem mola.
    2Doença de Graves10%TSH suprimido, T4L no limite superior, taquicardia.Ausência de bócio/exoftalmia relatada; padrão laboratorial é típico do efeito do hCG.
    3Gastroenterite Aguda5%Vômitos, desidratação, LRA pré-renal.Evolução de 5 dias sem febre ou diarreia relatadas.
    4Cetoacidose Diabética5%Cetonúria 3+, desidratação, vômitos.Alcalose metabólica (na CAD haveria acidose), ausência de hiperglicemia relatada.
    Não Esqueça: Encefalopatia de Wernicke. Embora seja uma complicação e não a causa primária, a deficiência de Tiamina (Vitamina B1) por vômitos prolongados é uma "red flag" neurológica letal se negligenciada durante a reposição volêmica com glicose.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

    O diagnóstico de Hiperêmese Gravídica é eminentemente clínico e de exclusão (PUQE-24 Score pode ser usado para classificar gravidade, neste caso, grave).

    Exames Complementares

    Imediatos (beira-leito):

  • Glicemia capilar: Para descartar hipoglicemia de jejum ou hiperglicemia (CAD).
  • ECG de 12 derivações: MANDATÓRIO antes de iniciar antieméticos, devido à hipocalemia grave (K+ 2,8) que aumenta o risco de prolongamento do intervalo QT e Torsades de Pointes.

    • ---

    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Internação Hospitalar: Indicada devido à LRA, hipocalemia grave (< 3,0 mEq/L) e intolerância total à via oral.
  • Dieta: Jejum (NPO) inicial até controle dos vômitos.
  • Acesso: Obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos.
  • Monitorização: Cardíaca contínua (risco de arritmia por hipocalemia), oximetria, aferição de PA e controle rigoroso de diurese.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    *Atenção à ordem de administração: A Tiamina DEVE preceder qualquer soro contendo glicose.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1. Tiamina (Vit. B1)100 mgIVDiluir em 100mL de SF 0,9%Infundir em 30 minFazer ANTES da hidratação para prevenir Encefalopatia de Wernicke.
    2. Soro Fisiológico 0,9%1000 mLIVPuroInfundir em 1-2 horasPreferível ao Ringer Lactato aqui para corrigir a alcalose hipoclorêmica.
    3. Cloreto de Potássio (KCl 19,1%)25 a 50 mEqIVDiluir 1 a 2 ampolas (10-20mL) em 500mL de SF 0,9%Infundir a máx 10-20 mEq/horaAcesso periférico dói se > 10mEq/h. Monitorar ECG.
    4. Ondansetrona (Vonau®, Zofran®)8 mgIVLenta (puro ou diluído em 10mL AD)Em 2-5 min1ª linha. Fazer 8/8h. *Atenção ao QT na hipocalemia.*
    5. Metoclopramida (Plasil®)10 mgIVLenta (puro ou diluído em 10mL AD)Em 2-5 minResgate se refratário à Ondansetrona. Fazer 8/8h.

    Estratégia Definitiva

  • Manutenção Volêmica: Após o bolus inicial, manter hidratação com SF 0,9% ou SG 5% + SF 0,9% (1:1) a 100-150 mL/h, acrescido de KCl 19,1% (1 ampola por litro de soro), até que a paciente tolere líquidos via oral.
  • Transição para Via Oral: Assim que tolerar, iniciar dieta fracionada, seca e fria.
  • Terapia Antiemética de Manutenção (VO):
  • Piridoxina (Vitamina B6) 10 a 25 mg VO 8/8h.
  • Associar Dimenidrinato (Dramin®) 50 mg VO 8/8h ou Doxilamina (se disponível em formulação combinada).
  • Manejo da Tireotoxicose: O hipertireoidismo da hiperêmese gravídica é transitório. Contraindicado o uso de drogas antitireoidianas (Propiltiouracil ou Metimazol). Resolve-se espontaneamente com a queda do hCG após a 14ª-16ª semana.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Cessação dos vômitos, diurese > 0,5 mL/kg/h, normalização da creatinina (retorno ao basal de 0,7) e do potássio (> 3,5 mEq/L).
  • Sinais de falha/piora: Persistência dos vômitos, rebaixamento do nível de consciência (sinal de Wernicke ou distúrbio de sódio), arritmias.
  • Tempo de reavaliação: Reavaliar eletrólitos (Na, K, Cl, Cr, Ureia) em 6 a 12 horas.
  • Escalonamento: Se refratariedade aos antieméticos de 1ª linha, considerar Prometazina 12,5-25mg IV/IM 6/6h. Corticosteroides (Metilprednisolona) são última linha e geralmente evitados antes de 10 semanas pelo risco (controverso) de fenda palatina.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE SEGURANÇA (WERNICKE): NUNCA administre soro glicosado antes da reposição de Tiamina em pacientes com vômitos prolongados e desnutrição. A carga de glicose consome a tiamina residual, precipitando dano neurológico irreversível.
  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO/ECG: A paciente possui Potássio de 2,8 mEq/L. O uso de Ondansetrona e Metoclopramida prolonga o intervalo QT. A hipocalemia potencializa drasticamente o risco de Torsades de Pointes. Corrija o potássio agressivamente e monitore o ritmo cardíaco.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria de Obstetrícia/Clínica Médica.
  • Especialista: Acompanhamento conjunto com Obstetrícia.
  • Alta Hospitalar: Apenas quando tolerar dieta VO por pelo menos 24 horas, com eletrólitos e função renal normalizados, em uso de antieméticos orais.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), como os protocolos do ACOG para náuseas e vômitos na gravidez, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Hiperêmese gravídica com desidratação, distúrbio eletrolítico e cetose — tireotoxicose gestacional transitória associada

    Diferenciais esperados:
    • Mola hidatiforme
    • Hipertireoidismo de Graves na gestação
    • Gastroenterite aguda
    • Pancreatite aguda

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: