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Hiperparatireoidismo primário por adenoma de paratireoide — hipercalcemia com PTH inapropriadamente elevado — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher 55 anos, fratura por compressão de T12 após trauma mínimo. Investigação revelou osteoporose severa. Labs ampliados: Ca2+ total 11,8 mg/dL, Ca2+ iônico 1,52 mmol/L, fósforo 1,8 mg/dL, FA 95 U/L, PTH intacto 185 pg/mL (VR 10-65), 25-OH vitamina D 35 ng/mL (normal), Cr 0,9 mg/dL. Calciúria 24h 380 mg/dia (elevada). PTH-rp negativo. Eletroforese de proteínas normal. TSH normal. Cortisol normal. USG cervical: nódulo posterior à tireoide direita de 1,2cm sugestivo de adenoma de paratireoide. Cintilografia com sestamibi: captação focal concordante. Solicita diagnóstico e indicação cirúrgica.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher, 55 anos, apresentando fratura de fragilidade (compressão T12) e osteoporose severa. Perfil laboratorial e de imagem confirmam hipercalcemia dependente de PTH (Ca total 11,8, PTH 185), hipofosfatemia, hipercalciúria e localização de imagem concordante (USG e Sestamibi) para adenoma de paratireoide direita. Investigação secundária (mieloma, malignidade, tireoide) adequadamente negativa.

Diagnóstico Principal

Hiperparatireoidismo Primário (HPTP) Sintomático — Confiança: 100%

  • Etiologia: Adenoma único de paratireoide (corresponde a 80-85% dos casos).
  • Justificativa: A tríade clássica laboratorial está presente (Hipercalcemia + PTH elevado + Hipofosfatemia). A etiologia é confirmada pela concordância anatômica e funcional nos exames de imagem (USG cervical + Cintilografia com Sestamibi).
  • Estadiamento Clínico: Doença sintomática/complicada, evidenciada pelo acometimento ósseo grave (osteoporose severa com fratura de fragilidade em T12).

    • Indicações Cirúrgicas

    A paciente possui indicação cirúrgica absoluta para Paratireoidectomia.

    De acordo com o *Fifth International Workshop on the Management of Primary Hyperparathyroidism (2022)*, a cirurgia é indicada para todos os pacientes sintomáticos (presença de fratura de fragilidade, nefrolitíase ou osteíte fibrosa cística).

    Mesmo que fosse considerada assintomática, ela preenche múltiplos critérios formais para intervenção:

    1. Acometimento Ósseo: Fratura vertebral por fragilidade (Critério maior) e Osteoporose.

    2. Cálcio Sérico: > 1,0 mg/dL acima do limite superior da normalidade (Assumindo LSN de 10,5 mg/dL, o valor de 11,8 mg/dL preenche o critério).

    3. Risco Renal: Calciúria de 24h elevada (380 mg/dia) a coloca em alto risco para nefrolitíase/nefrocalcinose, embora o critério formal de corte seja > 400 mg/dia.

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Pré-Operatório)

  • Hidratação Oral Abundante: Meta de diurese > 2 a 3 L/dia para facilitar a excreção de cálcio e prevenir nefrolitíase.
  • Prevenção de Quedas: Risco iminente de novas fraturas.
  • Revisão Iatrogênica: Suspender imediatamente diuréticos tiazídicos (reduzem a excreção de cálcio) e lítio, se em uso.
  • Mobilização: Evitar imobilização prolongada (aumenta a reabsorção óssea e agrava a hipercalcemia).

    • Medicações Iniciais (Ponte para Cirurgia ou Pós-Operatório)

    Como o cálcio é de 11,8 mg/dL (hipercalcemia moderada) e a paciente não apresenta crise hipercalcêmica, não há indicação de hidratação venosa agressiva, diuréticos de alça ou bisfosfonatos venosos em caráter de urgência. O foco farmacológico é o manejo pós-operatório imediato devido ao alto risco de Síndrome da Fome Óssea.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Carbonato de Cálcio (Os-Cal®, Cálcio Sandoz)1.000 a 2.000 mg/dia de cálcio elementarVOFracionar junto às refeiçõesPós-op imediatoIniciar profilaticamente no 1º PO se queda abrupta do PTH.
    Calcitriol (Rocaltrol®)0,25 a 0,5 mcg 1 a 2x/diaVOCápsulas de 0,25 mcgPós-op imediatoAssociar ao cálcio se hipocalcemia sintomática ou Fome Óssea.
    Cinacalcete (Mimpara®)30 mg 2x/diaVOComprimidos 30mgPré-op (Opcional)Apenas se cirurgia for atrasada/contraindicada. Titular a cada 2-4 sem.

    Estratégia Definitiva

  • Procedimento: Paratireoidectomia Minimamente Invasiva (MIP).
  • Justificativa: Como há concordância entre a USG e a Cintilografia apontando um adenoma único à direita, a exploração cervical bilateral não é obrigatória, permitindo uma abordagem direcionada, com menor morbidade e menor risco de lesão do nervo laríngeo recorrente.
  • Monitorização Intraoperatória: Dosagem de PTH intacto intraoperatório (Critério de Miami).
  • *Coletas:* Basal (pré-incisão), pré-exérese e 10 minutos após a exérese da glândula.
  • *Critério de Sucesso:* Queda > 50% do valor do PTH aos 10 minutos em relação ao maior valor basal. Confirma a remoção do tecido hiperfuncionante e a ausência de doença multiglandular.

    • Avaliação de Resposta e Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA - Síndrome da Fome Óssea (Hungry Bone Syndrome): Devido à osteoporose severa e doença óssea ativa, a remoção do adenoma causará uma interrupção abrupta da reabsorção óssea mediada pelo PTH, levando a um influxo maciço de cálcio e fósforo para o osso.
  • Monitorização Pós-Operatória:
  • Dosar Cálcio total, iônico, Fósforo e Magnésio a cada 12h nas primeiras 48h.
  • Sinais de Hipocalcemia: Parestesias periorais, cãibras, Sinal de Chvostek (percussão do nervo facial) e Sinal de Trousseau (espasmo carpopedal ao insuflar manguito).
  • Se hipocalcemia grave/sintomática (Ca iônico < 1,0 mmol/L): Gluconato de Cálcio 10% (1 a 2 ampolas diluídas em 100mL de SG 5%, infundir em 10-20 min IV).
  • Acompanhamento a Longo Prazo: A densidade mineral óssea (DMO) tende a melhorar significativamente nos primeiros 1-2 anos pós-paratireoidectomia. A introdução de terapia antirreabsortiva (Bisfosfonatos ou Denosumabe) para a osteoporose deve ser reavaliada após a estabilização do metabolismo mineral pós-operatório.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Hiperparatireoidismo primário por adenoma de paratireoide — hipercalcemia com PTH inapropriadamente elevado

    Diferenciais esperados:
    • Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH)
    • Hiperparatireoidismo secundário
    • Hipercalcemia por malignidade (PTHrP)
    • Intoxicação por vitamina D

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: