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Hiperparatireoidismo primário por adenoma de paratireoide (indicação cirúrgica — atende critérios NIH) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher de 54 anos, nefrolitíase recorrente (3 episódios em 2 anos), osteoporose em coluna lombar (T-score -3.2), constipação e fadiga. Ca total 11.8 (corrigido para albumina 12.2), Ca iônico 1.52, PTH intacto 185 pg/mL (ref 15-65), fósforo 2.0, vitamina D 25 ng/mL. Cintilografia com MIBI-Tc99m: captação focal persistente em polo inferior da tireoide esquerda compatível com adenoma de paratireoide. USG cervical confirma nódulo hipoecoico retrotireoidiano esquerdo de 1.5cm. PA 145/90, FC 78. Cr 1.3, ClCr 55.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 54 anos apresentando hipercalcemia moderada sintomática (nefrolitíase de repetição, osteoporose grave com T-score -3.2, constipação e fadiga), associada a PTH intacto inapropriadamente elevado e hipofosfatemia. Exames de imagem (Cintilografia MIBI-Tc99m e USG cervical) são concordantes e confirmam a presença de um adenoma de paratireoide à esquerda.

Hipótese Diagnóstica Principal

Hiperparatireoidismo Primário (HPT 1º) por Adenoma Único de Paratireoide — Confiança: 99%

  • Justificativa: O perfil laboratorial é patognomônico de HPT 1º (hipercalcemia PTH-dependente). A paciente apresenta lesões de órgão-alvo clássicas da doença ("ossos, pedras, dores abdominais e gemidos psíquicos"). A topografia da lesão já está perfeitamente definida por dois métodos de imagem de localização.
  • Critérios Cirúrgicos: A paciente possui indicações absolutas e inquestionáveis para tratamento cirúrgico, preenchendo múltiplos critérios clínicos e do *Fourth International Workshop*: presença de sintomas (litíase), osteoporose (T-score < -2.5), ClCr < 60 mL/min (55 mL/min) e Cálcio > 1.0 mg/dL acima do limite superior da normalidade.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Hipercalcemia da Malignidade1%Hipercalcemia, fadiga, perda óssea.PTH intacto elevado (na malignidade o PTH é suprimido e o PTH-rp é elevado); imagem confirma adenoma.
    2Hiperparatireoidismo Terciário1%Hipercalcemia, PTH elevado, doença óssea.Ausência de Doença Renal Crônica dialítica prévia de longa data.
    3Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar (FHH)<1%Hipercalcemia com PTH normal-alto.Presença de litíase renal e osteoporose grave (raros na FHH); imagem positiva para adenoma.
    Não Esqueça: Carcinoma de Paratireoide. Embora raro (< 1% dos casos de HPT 1º), deve ser suspeitado se houver piora súbita da hipercalcemia (geralmente > 14 mg/dL), massa cervical palpável ou invasão de estruturas adjacentes no intraoperatório.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Diagnóstico bioquímico (Cálcio e PTH elevados) e topográfico (MIBI + USG) já estabelecidos.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Laboratoriais:

  • Cálcio na urina de 24 horas: Para documentar a hipercalciúria basal (risco litogênico) e afastar definitivamente a FHH (Cálcio urinário < 100 mg/24h ou clearance de cálcio/creatinina < 0,01 sugerem FHH).
  • Fosfatase Alcalina (FA): Marcador de *turnover* ósseo. Se muito elevada, prediz alto risco de Síndrome da Fome Óssea no pós-operatório.
  • Magnésio sérico: Hipomagnesemia pode coexistir e dificultar a regulação do cálcio.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Hidratação: Orientar ingesta hídrica abundante (2 a 3 litros/dia) para prevenir desidratação, que exacerba a hipercalcemia e o risco de litíase.
  • Revisão Farmacológica: Suspender IMEDIATAMENTE diuréticos tiazídicos (ex: Hidroclorotiazida, Clortalidona) se estiverem em uso para a HAS, pois reduzem a excreção urinária de cálcio. Trocar por Bloqueadores do Canal de Cálcio (ex: Anlodipino) ou BRA/iECA.
  • Dieta: Não restringir severamente o cálcio na dieta (pode estimular ainda mais o PTH), manter ingesta normal (aprox. 1000 mg/dia).

    • Medicações Iniciais (Preparo Pré-Operatório)

    A hipercalcemia atual (12.2 mg/dL) é moderada e crônica. Não há indicação de internação em sala vermelha para hidratação venosa agressiva ou uso de calcitonina/bisfosfonatos venosos em caráter de urgência, mas sim preparo ambulatorial otimizado para a cirurgia.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Colecalciferol (Vitamina D3)50.000 UI 1x/semanaVOCápsula ou gotas8 semanasRepor a deficiência (25 ng/mL) antes da cirurgia reduz o risco de Síndrome da Fome Óssea grave pós-op.
    Alendronato de Sódio70 mg 1x/semanaVOComprimido (jejum, com água)Até a cirurgiaTerapia de ponte para proteção óssea (T-score -3.2) enquanto aguarda a paratireoidectomia.

    Estratégia Definitiva

  • Procedimento: Paratireoidectomia Minimamente Invasiva (MIP).
  • Critérios de indicação: Como a imagem é concordante (MIBI e USG apontam para o mesmo local), a cirurgia minimamente invasiva focada no polo inferior esquerdo é o padrão-ouro.
  • Monitorização Intraoperatória: Dosagem de PTH intraoperatório (PTH-IO).
  • *Critério de Miami:* Coletar PTH basal (antes da incisão) e 10 minutos após a excisão do adenoma. Uma queda > 50% em relação ao maior valor basal confirma a remoção do tecido hiperfuncionante e a cura cirúrgica.

    • Avaliação de Resposta (Pós-Operatório)

  • Critérios de sucesso: Normocalcemia mantida após a cirurgia. Melhora da densidade mineral óssea (DMO) em 1-2 anos.
  • Sinais de falha/piora:
  • Síndrome da Fome Óssea: Risco altíssimo nesta paciente devido à osteoporose grave. Caracterizada por hipocalcemia profunda e hipofosfatemia nos primeiros dias pós-op, devido à rápida remineralização óssea.
  • Tempo de reavaliação: Dosar Cálcio total/iônico a cada 12h nas primeiras 48h pós-operatórias.
  • Escalonamento (Resgate Pós-op): Se cálcio cair e paciente apresentar sintomas (parestesias, sinais de Chvostek/Trousseau): iniciar Gluconato de Cálcio 10% (1 a 2 ampolas IV diluídas em 100mL SF 0,9% em 20 min) + Calcitriol (0,25 a 0,5 mcg VO 2x/dia) + Carbonato de Cálcio VO.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE RISCO PÓS-OPERATÓRIO: A paciente tem osteoporose severa (T-score -3.2). O risco de hipocalcemia sintomática grave no pós-operatório (Fome Óssea) é iminente. A equipe cirúrgica e clínica deve estar preparada para reposição agressiva de cálcio venoso e oral + calcitriol imediatamente após a cirurgia.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Contraindicação absoluta ao uso de diuréticos tiazídicos e lítio nesta paciente.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Ambulatorial com encaminhamento prioritário.
  • Especialista: Acionar Cirurgia de Cabeça e Pescoço ou Cirurgia Endócrina para agendamento da paratireoidectomia.
  • Reavaliação: Retorno com Endocrinologia em 2-4 semanas para checar níveis de Vitamina D e programar a internação cirúrgica.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Hiperparatireoidismo primário por adenoma de paratireoide (indicação cirúrgica — atende critérios NIH)

    Diferenciais esperados:
    • Hiperparatireoidismo por hiperplasia de quatro glândulas
    • Carcinoma de paratireoide
    • Hipercalcemia de malignidade (PTHrP)

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: