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Hipertensão portal esquistossomótica com varizes esofagianas de alto risco e hiperesplenismo — forma hepatoesplênica — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem 35 anos, natural de área endêmica de esquistossomose (Vale do Jequitinhonha, MG), contato com águas naturais na infância. Apresenta dor em hipocôndrio esquerdo, esplenomegalia volumosa (a 8cm do RCE), ascite de pequeno volume e hematêmese de pequeno volume (sangue vivo) há 2 dias. PA 100x60 mmHg, FC 105bpm, T 36,5°C. Hepatomegalia de lobo esquerdo (padrão esquistossomótico). Labs: Hb 8,5 g/dL, plaquetas 55.000/mm³ (hiperesplenismo), leucócitos 3.200/mm³ com eosinofilia 12%, albumina 3,5 g/dL (preservada — função hepática ok), TP (INR) 1,1, bilirrubinas normais. EDA: varizes esofagianas F3 com sinais de risco (red spots). USG abdome: fibrose periportal (padrão de Symmers), esplenomegalia, veia porta dilatada 16mm, fluxo hepatofugal. Solicita tratamento de esquistossomose (praziquantel), profilaxia de sangramento varicoso e manejo da hipertensão portal esquistossomótica.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem, 35 anos, com epidemiologia positiva para esquistossomose, apresentando quadro clássico de hipertensão portal pré-sinusoidal (esplenomegalia maciça, fibrose de Symmers, função hepática preservada) e Hemorragia Digestiva Alta (HDA) varicosa recente (há 2 dias). Apresenta taquicardia e pressão limítrofe, indicando necessidade de manejo agudo e profilaxia secundária imediata.

Hipótese Diagnóstica Principal

Esquistossomose Hepatoesplênica (B65.1) com HDA Varicosa Recente — Confiança: 100%

  • Justificativa: História epidemiológica, USG com fibrose periportal (padrão de Symmers) e fluxo hepatofugal, EDA com varizes F3 e *red spots*, associados a hiperesplenismo (plaquetopenia) com função hepática (albumina, INR, bilirrubinas) estritamente preservada.
  • Fisiopatologia: A hipertensão portal esquistossomótica é pré-sinusoidal. O fígado funciona normalmente, mas o bloqueio vascular gera estase, varizes calibrosas e esplenomegalia volumosa. A principal causa de óbito é o sangramento varicoso.

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Cirrose Hepática (Viral/Alcoólica)5%HDA varicosa, ascite, esplenomegalia.Função hepática normal (Albumina 3,5; INR 1,1), USG com padrão de Symmers.
    2Trombose de Veia Porta (TVP)10%Hipertensão portal pré-hepática, função hepática normal.USG mostra veia porta dilatada (16mm) e pérvia, sem trombos descritos.
    3Leishmaniose Visceral (Calazar)5%Esplenomegalia maciça, pancitopenia.Ausência de febre prolongada, EDA com varizes F3 (incomum no calazar isolado).
    Não Esqueça: A coinfecção Esquistossomose + Hepatite B ou C é comum e acelera a progressão para cirrose verdadeira (forma mista). É mandatório solicitar sorologias virais.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • O diagnóstico já está estabelecido por critérios ultrassonográficos (Padrão de Niamey/Symmers) e endoscópicos.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito): Tipagem sanguínea ABO/Rh, Glicemia capilar, Gasometria arterial com lactato (avaliar perfusão devido à taquicardia).

    Laboratoriais: Sorologias para Hepatite B, C e HIV; EPF (Kato-Katz) quantitativo para *S. mansoni* (documentação de carga parasitária, embora o tratamento já esteja indicado).

    Imagem: USG Doppler de sistema porta já realizado.

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    Conduta Terapêutica

    A conduta deve ser dividida no manejo da HDA recente (janela de 5 dias), profilaxia secundária e tratamento etiológico.

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização contínua (FC, PA, SpO2). O paciente está taquicárdico (FC 105) e limítrofe (PA 100x60).
  • Acesso: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G).
  • Ressuscitação Volêmica Restritiva: Cristaloides (Ringer Lactato) apenas se instabilidade franca. Alvo de Hb: 7,0 a 8,0 g/dL. Transfusões excessivas aumentam a pressão portal e causam ressangramento.
  • Jejum: Zero, preparo para nova intervenção endoscópica se necessário.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    Mesmo o sangramento tendo ocorrido há 2 dias, o risco de ressangramento nos primeiros 5 dias é altíssimo. O protocolo de HDA varicosa deve ser mantido.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Terlipressina (Glypressin®)2 mg (2 ampolas) a cada 4hIVBolus lento (1-2 min)Manter por 2 a 5 dias*1ª Linha*. Reduzir para 1 mg/4h após controle do sangramento.
    *Alternativa:* Octreotida (Sandostatin®)50 mcg bolus + 50 mcg/hIVDiluir 1200 mcg em 250mL SF 0,9% (correr a 10,4 mL/h)Manter por 2 a 5 dias*2ª Linha*. Usar se Terlipressina indisponível ou contraindicada.
    Ceftriaxona (Rocefin®)1 g 1x/diaIVDiluir em 100mL SF 0,9%, infundir em 30 minMáximo 7 diasProfilaxia de infecções bacterianas (extrapolado da cirrose, reduz mortalidade).
    Omeprazol40 mg 12/12hIVBolus lentoAté tolerar VONa HDA varicosa, não há benefício de infusão contínua em bomba.

    Estratégia Definitiva

    1. Profilaxia Secundária do Sangramento Varicoso (Início após suspensão da Terlipressina):

  • Terapia Combinada: Ligadura Elástica de Varizes Esofagianas (LEVE) + Betabloqueador Não-Seletivo (BBNS).
  • Propranolol (Comprimidos 10mg, 40mg): Iniciar 20 mg VO 12/12h.
  • *Titulação:* Aumentar a dose a cada 3-4 dias até atingir FC de repouso entre 55-60 bpm, desde que PA sistólica > 90 mmHg.
  • *Endoscopia:* Repetir EDA a cada 2-4 semanas para novas sessões de ligadura até a erradicação das varizes.

    • 2. Tratamento Etiológico da Esquistossomose:

  • Praziquantel (Cestox®, Comprimidos 600mg): 50 mg/kg VO em dose única (Protocolo Ministério da Saúde para adultos).
  • *Momento ideal:* Administrar após a estabilização hemodinâmica e controle do risco de sangramento agudo (geralmente na enfermaria, antes da alta).
  • *Observação:* O tratamento elimina o verme adulto, interrompendo a ovoposição e a progressão da fibrose, mas não reverte a fibrose de Symmers já estabelecida nem a hipertensão portal.

    • 3. Manejo Cirúrgico da Hipertensão Portal Esquistossomótica:

  • Diferente do paciente cirrótico, o esquistossomótico tem função hepática normal. O TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-hepático Transjugular) não é a primeira escolha, pois pode induzir encefalopatia em um paciente que previamente não tinha risco para tal.
  • Indicação Cirúrgica: Pacientes com HDA prévia (profilaxia secundária) que falham ao tratamento endoscópico/farmacológico, ou que residem em áreas de difícil acesso à saúde.
  • Procedimento de Escolha: DAPE (Desconexão Ázigo-Portal com Esplenectomia) — *Cirurgia de Machado*.
  • *Benefícios:* Remove o hiperesplenismo (corrige a plaquetopenia de 55.000), reduz a pressão no território varicoso e preserva o fluxo portal para o fígado, evitando encefalopatia.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Estabilidade hemodinâmica (FC < 100, PAS > 100), ausência de melena/hematêmese, clareamento do aspirado nasogástrico (se sonda locada), erradicação endoscópica das varizes a médio prazo.
  • Sinais de falha: Instabilidade hemodinâmica recorrente, queda de Hb > 2g/dL em 24h.
  • Escalonamento: Se ressangramento agudo incontrolável → Balão de Sengstaken-Blakemore (ponte de 24h) → TIPS de resgate ou Cirurgia de Urgência.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TERLIPRESSINA: Monitorar isquemia periférica, coronariana e mesentérica. Contraindicada em coronariopatas graves ou isquemia de membros.
  • ⚠️ ALERTA DE TRANSFUSÃO: A hipertransfusão (Hb > 9 g/dL) aumenta o gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) e é uma causa iatrogênica comum de ressangramento fatal.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Não iniciar o Propranolol enquanto o paciente estiver em uso de Terlipressina ou Octreotida, ou se estiver hipovolêmico/chocado.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em UTI ou Sala Vermelha por pelo menos 48h devido ao risco de ressangramento precoce.
  • Especialista: Acionar Gastroenterologia/Endoscopia para programação de ligadura elástica e Cirurgia Geral/Aparelho Digestivo para avaliação de DAPE ambulatorial.
  • Reavaliação: Monitorar débito urinário (> 0,5 mL/kg/h), nível de consciência e sinais vitais a cada 2 horas na fase aguda.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos do Ministério da Saúde do Brasil e Baveno VII, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Hipertensão portal esquistossomótica com varizes esofagianas de alto risco e hiperesplenismo — forma hepatoesplênica

    Diferenciais esperados:
    • Cirrose hepática com hipertensão portal
    • Trombose de veia porta
    • Linfoma esplênico
    • Leishmaniose visceral

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: