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Hipertermia maligna deflagrada por succinilcolina — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 25 anos, hígido, em centro cirúrgico para redução de fratura de tíbia. Após indução anestésica com propofol e succinilcolina, desenvolve rigidez masseterina intensa seguida de rigidez generalizada, taquicardia (FC 160), hipertermia de rápida progressão (T atual 40.5°C e subindo), arritmia ventricular e urina cor de Coca-Cola. PA 90x50, SpO2 90%, EtCO2 80 mmHg (muito elevado). Labs emergenciais: K+ 7.5, pH 7.05, CPK 25.000 (subindo rapidamente), mioglobinúria maciça, lactato 12. Gasometria mista (acidose metabólica + respiratória).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 25 anos, apresentando crise hipermetabólica fulminante no perioperatório imediato após indução com succinilcolina. O quadro é marcado por rigidez masseterina e generalizada, elevação súbita e extrema do EtCO₂ (80 mmHg), hipertermia grave (40.5°C), rabdomiólise maciça (CPK 25.000, mioglobinúria) e hipercalemia grave (K+ 7.5) com arritmia ventricular e instabilidade hemodinâmica. Risco iminente de parada cardiorrespiratória.

Hipótese Diagnóstica Principal

Hipertermia Maligna (HM) — Confiança: 99%

Justificativa: Apresentação clássica e patognomônica. A exposição a um gatilho conhecido (succinilcolina), seguida de rigidez muscular (especialmente masseterina), aumento inexplicado do EtCO₂ (sinal mais precoce e sensível), taquicardia, acidose mista e hipertermia rápida (sinal tardio, mas definidor).

Score Clínico: Escala de Graduação Clínica para Hipertermia Maligna (Larach) > 50 pontos (Probabilidade "Quase Certa").

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Tempestade Tireoidiana	5%	Taquicardia, hipertermia, arritmia.	Ausência de rigidez masseterina; EtCO₂ não sobe tão abruptamente; sem gatilho anestésico claro.
2	Síndrome Neuroléptica Maligna	2%	Rigidez, hipertermia, rabdomiólise.	Gatilho ausente (induzida por neurolépticos); evolução insidiosa (dias), não em minutos.
3	Choque Séptico	1%	Hipotensão, taquicardia, acidose, febre.	Não explica a rigidez muscular, a hipercalemia súbita nem o pico extremo de EtCO₂.
4	Feocromocitoma (Crise)	1%	Taquicardia, arritmias.	Cursa tipicamente com hipertensão severa; não causa rigidez ou elevação primária de EtCO₂.

Não Esqueça: A hipercalemia grave (K+ 7.5) com arritmia ventricular é a causa mais provável de óbito nos próximos minutos. O tratamento da hipercalemia deve ocorrer *simultaneamente* à administração do antídoto.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

O diagnóstico na fase aguda é exclusivamente clínico. NÃO se deve aguardar nenhum exame laboratorial para iniciar o tratamento. O protocolo da *Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS)* deve ser ativado imediatamente.

Exames Complementares (Monitorização Contínua)

Imediatos (beira-leito):

Capnografia (EtCO₂): Parâmetro principal para guiar a eficácia do tratamento.

ECG de 12 derivações / Monitorização contínua: Avaliar sinais de hipercalemia (ondas T apiculadas, alargamento de QRS) e arritmias ventriculares.

Termômetro central: Esofágico, vesical ou retal.

Gasometria arterial e Eletrólitos (K+): Coletas seriadas a cada 15-30 minutos.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

INTERROMPER GATILHOS: Suspender imediatamente a succinilcolina e quaisquer anestésicos inalatórios halogenados (se tivessem sido iniciados).

PEDIR AJUDA: Acionar o "Carrinho de Hipertermia Maligna". São necessárias múltiplas pessoas para diluir o antídoto.

Hiperventilação: Ventilar com O₂ a 100% com alto fluxo (10 L/min) para lavar o CO₂ e tratar a hipoxemia.

Resfriamento Ativo: Compressas de gelo em axilas, virilhas e pescoço. Infusão de SF 0,9% gelado (NÃO usar Ringer Lactato devido ao potássio). Lavagem gástrica/vesical com soro gelado se necessário.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-30 min)

*A prioridade é o antídoto e a estabilização da membrana miocárdica devido ao K+ 7.5.*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1. Gluconato de Cálcio 10%	1 ampola (10 mL)	IV	Direto ou diluído em 50mL SF 0,9%	2-3 min	Prioridade 1 (Arritmia/K+ 7.5). Estabiliza o miocárdio. Repetir se ECG não melhorar.
2. Dantroleno Sódico (Dantrolen®)	2,5 mg/kg (Aprox. 175 mg para 70kg)	IV	CRÍTICO: Diluir CADA frasco (20mg) em 60 mL de Água Destilada (NÃO usar SF).	Bolus rápido	Antídoto. Repetir 2,5 mg/kg a cada 5-10 min até controle dos sintomas (Max: 10 mg/kg).
3. Insulina Regular + Glicose	10 UI + 50 mL Glicose 50%	IV	Solução em seringa	Bolus	Shift intracelular de K+.
4. Bicarbonato de Sódio 8,4%	1 a 2 mEq/kg (Aprox. 70-140 mL)	IV	Direto	Bolus lento	Trata acidose grave (pH 7.05) e ajuda no shift de K+.
5. Amiodarona (Ancoron®)	300 mg (se FV/TV sem pulso) ou 150 mg (com pulso)	IV	Diluir em 100 mL SG 5%	10 min	Para arritmia ventricular refratária. Ver Alerta Crítico sobre BCC.

Estratégia Definitiva

Cirurgia: Abortar o procedimento cirúrgico se possível. Se a cirurgia for absolutamente emergencial (ex: sangramento ativo), manter com anestesia venosa total (TIVA) com Propofol e opioides, e bloqueadores neuromusculares adespolarizantes (ex: Rocurônio).

Manutenção do Dantroleno: Após controle da crise, manter 1 mg/kg IV a cada 6 horas por 24 a 48 horas para evitar recrudescência.

Proteção Renal (Rabdomiólise): Hidratação agressiva com SF 0,9% para manter débito urinário > 2 mL/kg/h. Considerar diurético de alça (Furosemida) se oligúria após euvolemia.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Queda sustentada do EtCO₂, redução da frequência cardíaca, resolução da rigidez muscular, queda da temperatura e normalização do pH e K+.

Sinais de falha/piora: Evolução para Fibrilação Ventricular (iniciar protocolo ACLS padrão, mantendo o Dantroleno), Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) secundária ao choque e hipertermia.

Tempo de reavaliação: Contínua (minuto a minuto). Suspender resfriamento ativo quando a temperatura atingir 38°C para evitar hipotermia rebote.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO FATAL: NUNCA administre Bloqueadores dos Canais de Cálcio (Verapamil, Diltiazem) para tratar arritmias em pacientes recebendo Dantroleno. A associação causa colapso cardiovascular refratário e hipercalemia fatal.

⚠️ ALERTA DE PREPARO: A diluição do Dantroleno tradicional (frascos de 20mg) é extremamente trabalhosa (requer 60mL de água destilada por frasco e agitação vigorosa). Aloque 2 a 3 profissionais EXCLUSIVAMENTE para preparar a medicação. *(Nota: Se disponível a formulação moderna Ryanodex®, a dose é a mesma, mas o frasco contém 250mg e dilui em apenas 5mL de água estéril).*

⚠️ ALERTA DE FLUIDOS: Não utilize Ringer Lactato na ressuscitação, pois contém potássio e agravará a hipercalemia já letal do paciente.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Transferência imediata para a UTI após estabilização inicial.

Critérios de internação: Monitorização intensiva obrigatória por no mínimo 24-48 horas, pois a taxa de recrudescência (retorno dos sintomas) é de até 25%.

Especialista: Acionar Nefrologia (risco de IRA dialítica por mioglobinúria maciça) e Genética Médica ambulatorial (pesquisa de mutação do gene RYR1).

Notificação: O paciente e a família devem ser orientados sobre a suscetibilidade genética à HM e portar identificação de alerta médico para futuras cirurgias.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos da MHAUS e ACLS, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Hipertermia maligna deflagrada por succinilcolina

Diferenciais esperados:

Síndrome neuroléptica maligna
Síndrome serotoninérgica
Tempestade tireoidiana
Feocromocitoma

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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