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Hipocalemia grave com hipomagnesemia e alcalose metabólica hipoclorêmica por diurético de alça — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Homem 75 anos, ICC (FEVE 30%), internado por descompensação há 3 dias em uso de furosemida IV 80mg/dia. Evolui com fraqueza muscular, parestesias e cãibras. PA 100x65 mmHg, FC 55bpm (irregular), FR 18irpm, SpO2 95%. ECG: ondas U proeminentes, achatamento de onda T, infradesnivelamento de ST difuso. Labs: Na+ 128 mEq/L, K+ 2,4 mEq/L, Cl- 85 mEq/L, Mg2+ 1,1 mEq/L, Ca2+ 8,8 mg/dL, Cr 1,8 mg/dL, ureia 65 mg/dL, glicemia 110 mg/dL, pH 7,50, HCO3 32 mmol/L. Solicita interpretação do distúrbio eletrolítico, reposição de potássio IV e magnésio, e risco de arritmia.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 75 anos com ICC de fração de ejeção reduzida (FEVE 30%), apresentando quadro de fraqueza neuromuscular e arritmia (bradicardia irregular) associado a alterações eletrocardiográficas clássicas. Laboratório evidencia Hipocalemia Grave (K+ 2,4), Hipomagnesemia Grave (Mg 1,1), Hiponatremia, Hipocloremia e Alcalose Metabólica, quadro clássico de espoliação secundária ao uso de diurético de alça (Furosemida) em altas doses. Alto risco de arritmias ventriculares letais.

Hipótese Diagnóstica Principal

Espoliação Eletrolítica Mista (Hipocalemia e Hipomagnesemia Graves) induzida por Diurético — Confiança: 100%

Justificativa: O uso de Furosemida inibe o carreador Na-K-2Cl na alça de Henle, gerando perda urinária maciça de K+, Mg2+, Na+ e Cl-. A perda de volume e cloreto gera a Alcalose Metabólica de Contração (pH 7,50, HCO3 32, Cl 85).

Risco de Arritmia (Altíssimo): A hipocalemia associada à hipomagnesemia prolonga a fase 3 do potencial de ação (repolarização ventricular), manifestando-se no ECG como ondas U, achatamento de T e infra de ST. Este substrato, em um miocárdio já doente (FEVE 30%), é o gatilho perfeito para pós-despolarizações precoces, culminando em Torsades de Pointes (TdP), Taquicardia Ventricular (TV) ou Fibrilação Ventricular (FV). A bradicardia atual (55 bpm) agrava ainda mais o prolongamento do intervalo QT, aumentando o risco de TdP.

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Intoxicação Digitálica	40%	ICC, bradicardia irregular, infra de ST (pá de pedreiro), hipocalemia (fator agravante)	História não cita uso de digoxina (embora comum em ICC)
2	Isquemia Miocárdica Aguda	30%	Infra de ST difuso, arritmia, paciente idoso	Ausência de dor torácica relatada, padrão ECG clássico de distúrbio eletrolítico
3	Hiperaldosteronismo Secundário	20%	ICC (baixo débito), hipocalemia, alcalose	O gatilho agudo e a magnitude apontam primariamente para o diurético

Não Esqueça: A hipomagnesemia refratariza a reposição de potássio. O magnésio é cofator da bomba Na+/K+-ATPase e inibe os canais ROMK renais. Sem repor magnésio, o potássio administrado continuará sendo perdido na urina.

Confirmação Diagnóstica

Exames Complementares

Imediatos (beira-leito):

ECG de 12 derivações seriado: Medir o intervalo QTc (risco de TdP se > 500ms).

Monitorização contínua: Essencial para detecção de extrassístoles ventriculares (frequentemente o prelúdio da TV/FV).

Laboratoriais:

Solicitar dosagem de Digoxina sérica (se houver suspeita de uso).

Troponina (para descartar isquemia associada ao infra de ST).

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua (com desfibrilador no quarto/box), oximetria, acesso venoso periférico calibroso (idealmente providenciar Acesso Venoso Central para reposição agressiva de K+ com menor volume, dado o HFrEF).

Suspensão Imediata: Suspender Furosemida IV temporariamente.

Precaução: Carrinho de emergência testado e ao lado do leito.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

*Alvo Terapêutico: K+ > 4,0 mEq/L e Mg2+ > 2,0 mg/dL (mandatório em cardiopatas).*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1º: Sulfato de Magnésio 10%	2g (20mL = 16 mEq)	IV	Diluir 2 ampolas (20mL) em 100mL de SF 0,9% ou SG 5%	Infundir em 20-30 min	Fazer ANTES ou JUNTO com o K+. Repetir dose se Mg < 1,0.
2º: Cloreto de Potássio (KCl) 19,1% (Via Periférica)	20 mEq (8mL)	IV	Diluir 8mL de KCl 19,1% em 500mL de SF 0,9%	Infundir em 2 horas (10 mEq/h)	Concentração máx periférica: 40 mEq/L. Velocidade máx: 10-20 mEq/h. Dor no trajeto venoso é comum.
2º: Cloreto de Potássio (KCl) 19,1% (Via Central - IDEAL para ICC)	40 mEq (16mL)	IV	Diluir 16mL de KCl 19,1% em 250mL de SF 0,9%	Infundir em 2 horas (20 mEq/h)	Concentração máx central: 120 mEq/L. Velocidade máx: 20-40 mEq/h. Evita sobrecarga de volume na ICC.

Estratégia Definitiva

Reposição de Manutenção: Após a dose de ataque em bolus/infusão rápida, manter reposição contínua. O déficit total de potássio neste paciente (K+ 2,4) é superior a 300-400 mEq.

Manejo da Alcalose e Hipocloremia: A reposição de KCl (Cloreto de Potássio) e o uso de SF 0,9% (rico em cloreto) ajudarão a reverter a alcalose de contração.

Otimização da ICC: Assim que o potássio estiver > 3,5 mEq/L e a função renal permitir, introduzir/otimizar Espironolactona (Aldactone®) 25mg VO/dia. Ela atua como poupador de potássio, bloqueia o hiperaldosteronismo secundário e reduz mortalidade na HFrEF.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Resolução das ondas U e infra de ST no ECG. K+ > 4,0 e Mg > 2,0. Melhora da fraqueza muscular.

Tempo de reavaliação: Repetir K+, Mg2+, Ca2+ e gasometria a cada 4 horas durante a fase aguda de reposição.

Sinais de falha/piora: Aumento da densidade de extrassístoles ventriculares (ESV), R-sobre-T, taquicardia ventricular não sustentada (TVNS).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO/FISIOLOGIA: NUNCA utilize soro glicosado (SG 5%) puro para diluir o potássio na fase inicial aguda. A glicose estimula a liberação de insulina, que empurra o potássio para o intracelular, piorando transitoriamente a hipocalemia sérica e precipitando arritmias. Use SF 0,9%.

⚠️ ALERTA DE VOLUME: Paciente com FEVE 30%. A reposição periférica exige grandes volumes de fluido (ex: 1000mL para dar 40mEq de K+). Isso pode precipitar Edema Agudo de Pulmão. O acesso venoso central é fortemente recomendado para permitir soluções concentradas (ex: 40mEq em 100mL a 250mL).

Disposição e Acompanhamento

Destino: Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Unidade Coronariana (UCO). Paciente com K < 2,5, alterações de ECG e miocardiopatia grave tem indicação absoluta de monitorização intensiva.

Reavaliação: Balanço hídrico rigoroso. Avaliar a função renal (Cr 1,8 - injúria renal aguda pré-renal por excesso de diurese vs. síndrome cardiorrenal).

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Hipocalemia grave com hipomagnesemia e alcalose metabólica hipoclorêmica por diurético de alça

Diferenciais esperados:

Hiperaldosteronismo secundário
Acidose tubular renal tipo I
Síndrome de Bartter

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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