Hipoglicemia factícia por administração exógena de insulina — transtorno factício (Munchausen) — Caso Especialista
Apresentação Clínica
Homem 27 anos, técnico de enfermagem, múltiplas internações nos últimos 2 anos por hipoglicemias graves inexplicáveis (4 episódios com glicemia < 30 mg/dL e convulsões), sempre quando sozinho no quarto. Na atual internação: hipoglicemia 22 mg/dL com insulina sérica 180 mUI/mL (VR 2,6-24,9) e peptídeo C suprimido < 0,1 ng/mL. Proinsulina normal. Pesquisa de sulfonilureias séricas: negativa. Anticorpos anti-insulina: negativos. TC abdome: pâncreas normal, sem insulinoma. Relação insulina/glicemia > 0,3. Acesso a insulina no ambiente de trabalho. Solicita diferenciação entre insulinoma, administração exógena de insulina e hipoglicemia factícia. Abordagem ética e legal.
Síntese do Caso
Paciente jovem, profissional de saúde (técnico de enfermagem com acesso a medicações), apresentando quadro clássico de hipoglicemia grave e recorrente. O perfil laboratorial atual (Glicemia 22 mg/dL + Insulina > 100 mUI/mL + Peptídeo C suprimido) sela o diagnóstico de Hipoglicemia Factícia por Administração Exógena de Insulina (Transtorno Factício / Síndrome de Münchausen).
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Diferenciação Diagnóstica: Hipoglicemia Hiperinsulinêmica
A chave para a diferenciação reside na fisiologia da secreção de insulina. A insulina endógena é clivada a partir da pró-insulina, liberando quantidades equimolares de Insulina e Peptídeo C. A insulina comercial (exógena) não contém Peptídeo C.
| Parâmetro Laboratorial | Administração Exógena de Insulina (Caso Atual) | Insulinoma (Produção Endógena Autônoma) | Uso de Sulfonilureias / Meglitinidas |
|---|---|---|---|
| Glicemia | Baixa (< 55 mg/dL) | Baixa (< 55 mg/dL) | Baixa (< 55 mg/dL) |
| Insulina Sérica | Muito Alta (frequentemente > 100 mUI/mL) | Alta (inapropriada para a glicemia) | Alta (inapropriada para a glicemia) |
| Peptídeo C | Suprimido (< 0,2 ng/mL) | Alto (≥ 0,6 ng/mL) | Alto (≥ 0,6 ng/mL) |
| Pró-insulina | Normal ou Baixa | Freq. Alta (≥ 5,0 pmol/L) | Normal ou Alta |
| Pesquisa de Secretagogos | Negativa | Negativa | Positiva (urina/sangue) |
| Relação Insulina/Glicose | > 0,3 (Extremamente alta) | > 0,3 | > 0,3 |
Conclusão do Raciocínio: O pâncreas do paciente está respondendo normalmente à hipoglicemia induzida (suprimindo a produção endógena, logo, Peptídeo C e Pró-insulina estão baixos), mas há uma quantidade maciça de insulina circulante. Isso só é possível se a insulina vier de fora do corpo.
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Conduta Terapêutica
1. Medidas Imediatas (Tempo 0)
2. Medicações Iniciais (Reversão da Hipoglicemia Grave)
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| Glicose Hipertônica 50% | 15 a 25g (3 a 5 ampolas de 10mL) | IV | Bolus direto (acesso calibroso) | Imediato | Lavar acesso com SF 0,9% após (flebite). |
| Soro Glicosado 10% | 70 a 100 mL/h | IV | SG 5% 500mL + 5 ampolas Glicose 50% | Contínuo | Manter até clearance da insulina exógena. |
3. Avaliação de Resposta
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Abordagem Ética, Legal e Psiquiátrica
O manejo do Transtorno Factício (Münchausen) em profissionais de saúde é complexo e envolve risco de morte para o paciente e risco potencial para terceiros.
1. Abordagem Psiquiátrica e Comunicação
2. Implicações Legais e Ocupacionais
3. Disposição
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial. A abordagem de transtornos factícios exige suporte multidisciplinar e alinhamento com a comissão de bioética e departamento jurídico da instituição.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Hipoglicemia factícia por administração exógena de insulina — transtorno factício (Munchausen)
- Insulinoma
- Hipoglicemia por sulfonilureia
- Hipoglicemia autoimune (anticorpos anti-insulina)
- Nesidioblastose