IAMCSST inferior com extensão para VD, complicado com choque cardiogênico e bradicardia (BAV provável por isquemia do nó AV) — Caso Residente
Apresentação Clínica
Paciente masculino, 54 anos, hipertenso, tabagista e dislipidêmico, chega ao PS com dor torácica típica há 45 minutos. ECG mostra supra de ST em DII, DIII e aVF com infra recíproco em DI e aVL, e supra em V3R-V4R. PA 80x50, FC 45 (bradicárdico), FR 18, SpO2 94%, T 36.5°C, Glasgow 15. Turgência jugular, pulmões limpos, hepatomegalia dolorosa. Troponina 15 ng/mL. ECO com acinesia de parede inferior e VD hipocinético.
Síntese do Caso
Paciente masculino, 54 anos, com múltiplos fatores de risco cardiovascular, apresentando dor torácica típica há 45 minutos. Evolui com choque cardiogênico (hipotensão, bradicardia, turgência jugular e pulmões limpos) secundário a infarto agudo do miocárdio, confirmado por ECG (supra inferior e de VD), troponina elevada e ecocardiograma point-of-care (acinesia inferior e disfunção de VD).
Hipótese Diagnóstica Principal
IAMCSST de Parede Inferior com Extensão para Ventrículo Direito (VD) — Confiança: 100%
Diagnósticos Diferenciais
Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:
| # | Diagnóstico | Confiança | Achados que Favorecem | Achados que Afastam |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Dissecção Aguda de Aorta (Stanford A) | 10% | Dor torácica aguda, choque, pode ocluir óstio da coronária direita gerando IAM inferior. | ECG clássico de IAM, ausência de sopro de insuficiência aórtica ou assimetria de pulsos relatada. |
| 2 | TEP Maciço | 5% | Choque, turgência jugular, pulmões limpos, disfunção de VD no ECO. | Supra de ST clássico em parede inferior e acinesia inferior no ECO (TEP causaria padrão S1Q3T3 ou sobrecarga direita isolada). |
| 3 | Tamponamento Cardíaco | 1% | Hipotensão, turgência jugular, pulmões limpos (tríade de Beck parcial). | ECO já realizado não evidencia derrame pericárdico. |
Não Esqueça: A dissecção de aorta tipo A de Stanford deve ser sempre considerada antes de administrar dupla antiagregação e heparina, especialmente se houver dor interescapular ou assimetria de pulsos.
Confirmação Diagnóstica
Critérios Clínicos
Exames Complementares
Imediatos (beira-leito):
Laboratoriais:
Conduta Terapêutica
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Primeiros 10-30 min)
O foco inicial é restaurar a pré-carga do VD e tratar a bradicardia sintomática, seguido da terapia anti-isquêmica padrão.
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| Soro Fisiológico 0,9% | 250-500 mL | IV | Puro | Bolus rápido | 1ª linha para hipotensão no IAM de VD. Avaliar resposta e ausculta pulmonar. |
| Atropina | 1 mg | IV | Ampola 0,25mg/mL (usar 4 ampolas) | Bolus (1 min) | Se bradicardia sintomática persistir após volume (Protocolo ACLS). Máx 3 mg. |
| Ácido Acetilsalicílico (AAS) | 300 mg | VO | Comprimidos de 100mg (3 cp) | Imediato | Mastigar e engolir. |
| Ticagrelor (Brilinta®) | 180 mg | VO | Comprimidos de 90mg (2 cp) | Imediato | 1ª linha (DAPT). Alternativa: Clopidogrel 600 mg VO. |
| Heparina Não Fracionada | 70-100 UI/kg | IV | Frasco-ampola 5.000 UI/mL | Bolus | Máximo de 4.000 UI em bolus pré-ATC (ou conforme protocolo da Hemodinâmica local). |
Estratégia Definitiva
Avaliação de Resposta
Alertas Críticos
Disposição e Acompanhamento
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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (AHA/ACC, ACLS EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
IAMCSST inferior com extensão para VD, complicado com choque cardiogênico e bradicardia (BAV provável por isquemia do nó AV)
- Dissecção aórtica
- TEP maciço
- Tamponamento cardíaco