Insônia crônica por higiene do sono inadequada — indicação de TCC para insônia (TCC-I) como primeira linha — Caso Estudante
Apresentação Clínica
Homem 45 anos, executivo, queixa de dificuldade para iniciar e manter o sono há 4 meses. Demora > 45 minutos para adormecer, desperta 3-4x/noite, acorda cansado. Sonolência diurna afetando desempenho laboral. Uso de smartphone até horário de dormir. Consumo de 5 cafés/dia (último às 18h). Não refere roncos, não há relato de apneia presenciada. IMC 25. PA 130x85 mmHg, FC 72bpm. Epworth Sleepiness Scale: 14/24 (sonolência moderada). PHQ-9: 5 (depressão mínima). Sem uso de medicações. Solicita higiene do sono, orientações comportamentais e indicação de melatonina vs zolpidem. Quando solicitar polissonografia?
Síntese do Caso
Homem, 45 anos, com quadro de insônia crônica mista (inicial e de manutenção) há 4 meses, associada a sonolência diurna moderada (Epworth 14) e prejuízo funcional. Apresenta péssimos hábitos de higiene do sono (telas na cama e alta ingestão de cafeína até o início da noite). Sem sinais clínicos clássicos de apneia obstrutiva do sono (AOS) ou depressão significativa.
Hipótese Diagnóstica Principal
Insônia Crônica (Psicofisiológica) exacerbada por maus hábitos — Confiança: 95%
Diagnósticos Diferenciais
| # | Diagnóstico | Confiança | Achados que Favorecem | Achados que Afastam |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) | 30% | Epworth alto (14/24), despertares noturnos, sono não reparador. | IMC normal (25), ausência de roncos ou apneia presenciada. |
| 2 | Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) | 15% | Dificuldade de iniciar o sono, despertares. | Ausência de relato de urgência em mover as pernas à noite. |
Não Esqueça: Pacientes com alta carga de estresse (executivos) podem ter hiperalerta noturno (hiperarousal) não detectado no PHQ-9, necessitando de rastreio para Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) com o GAD-7.
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Abordagem Comportamental (Padrão-Ouro / 1ª Linha)
A Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I) é superior ao tratamento farmacológico a longo prazo.
1. Restrição de Cafeína: Interromper consumo de café, chás escuros e energéticos impreterivelmente até as 14h. Limitar a 2 xícaras/dia.
2. Controle de Estímulos (Telas): Desligar smartphone/tablets/laptops 2 horas antes de deitar. Se uso inadiável, ativar filtro de luz azul (Night Shift/Eye Comfort) e reduzir brilho ao mínimo.
3. Associação Leito-Sono: A cama serve apenas para dormir e atividade sexual. Se não adormecer em 20 minutos, levantar, ir para outro cômodo com luz fraca, ler algo monótono e só retornar à cama quando tiver sono.
4. Restrição de Sono: Fixar o horário de acordar (ex: 06h30) todos os dias, inclusive finais de semana. Não compensar o sono perdido durante o dia (cochilos).
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Análise Farmacológica: Melatonina vs. Zolpidem
Para este perfil (insônia mista + atraso de fase por telas), a Melatonina é a escolha inicial mais fisiológica, enquanto o Zolpidem deve ser reservado como resgate ou falha terapêutica, preferencialmente na formulação de liberação controlada (CR) devido aos despertares noturnos.
1. Melatonina (Cronobiótico)
Age sinalizando o início da noite escura para o cérebro. Excelente para insônia inicial e atraso de fase induzido por telas, mas tem baixa eficácia para manter o sono (meia-vida curta de 40-50 min).
2. Zolpidem (Hipnótico Não-Benzodiazepínico / Droga Z)
Agonista do receptor GABA-A (subunidade alfa-1). Induz o sono rapidamente.
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Quando solicitar Polissonografia (PSG)?
Segundo a *American Academy of Sleep Medicine (AASM)*, a PSG NÃO está indicada rotineiramente para o diagnóstico de insônia crônica.
Neste caso específico, a PSG (Tipo 1, laboratorial) deve ser solicitada SE:
1. Houver falha terapêutica após otimização da higiene do sono e TCC-I (refratariedade).
2. O paciente mantiver sonolência diurna excessiva (Epworth > 10) mesmo após melhora do tempo total de sono (sugerindo fragmentação oculta).
3. Surgirem relatos (pela parceira de cama) de roncos altos, pausas respiratórias ou movimentos periódicos das pernas durante o sono.
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Conduta Terapêutica Sugerida (Sequência Temporal)
Passo 1: Medidas Imediatas (Semanas 1 a 4)
| Medicação | Dose | Via | Horário | Observação |
|---|---|---|---|---|
| Melatonina | 3 mg | VO | 20h30 (se deitar às 22h30) | Tomar em ambiente com luz já reduzida. |
Passo 2: Avaliação de Resposta (Retorno em 30 dias)
Passo 3: Estratégia de Escalonamento (Se falha no Passo 1)
Se as medidas comportamentais falharem e o prejuízo laboral for grave:
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Insônia crônica por higiene do sono inadequada — indicação de TCC para insônia (TCC-I) como primeira linha
- Apneia obstrutiva do sono
- Síndrome das pernas inquietas
- Depressão mascarada
- Insônia por uso de cafeína