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Insônia familial fatal (doença priônica — FFI) — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Homem de 38 anos, insônia intratável progressiva há 6 meses, inicialmente parcial, agora completa (agrypnia excitata). Disautonomia grave: sudorese profusa, taquicardia, hipertermia, hipertensão episódica. Mioclonias, ataxia, alucinações oníricas. Emagrecimento acentuado. EEG mostra perda da arquitetura do sono, sem fusos ou complexos K na polissonografia. RM de crânio mostra hipersinal bilateral nos tálamos mediais em DWI. PET-FDG: hipometabolismo talâmico bilateral. História familiar de doença neurodegenerativa fatal na quarta década. PA 170/100, FC 110, T 38.5°C.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 38 anos apresentando quadro clássico de *agrypnia excitata* (insônia total associada a hiperatividade simpática contínua), mioclonias, alucinações oníricas e disautonomia grave (taquicardia, hipertensão, hipertermia). Exames complementares evidenciam acometimento talâmico seletivo (RM e PET-FDG) e abolição da arquitetura do sono. A história familiar de doença neurodegenerativa fatal na mesma faixa etária sela o padrão de herança autossômica dominante.

Hipótese Diagnóstica Principal

Insônia Familiar Fatal (IFF) — Confiança: 95%

  • Justificativa: A IFF é uma encefalopatia espongiforme transmissível (doença priônica) autossômica dominante, causada pela mutação D178N no gene *PRNP* associada ao polimorfismo metionina no códon 129. O tropismo priônico pelo tálamo (núcleos anterior e dorsomedial) destrói os centros reguladores do sono e do sistema nervoso autônomo, gerando a tríade: insônia intratável, disautonomia severa e sinais motores (mioclonias/ataxia).
  • Correlação: O hipometabolismo talâmico no PET-FDG e o hipersinal em DWI na RM são marcadores radiológicos fortes. A ausência de fusos de sono e complexos K na polissonografia confirma a destruição dos geradores talâmicos do sono.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais tratável/urgente ao menos grave (método *Rule Out*):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Encefalite Autoimune (Anti-IgLON5 / Síndrome de Morvan)15%Insônia grave, disautonomia, mioclonias, hipertermia.História familiar fortemente positiva; padrão de imagem estritamente talâmico.
    2Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ)10%Mioclonias, ataxia, hiperintensidade em DWI, evolução fatal.Insônia como sintoma cardeal (na DCJ a demência rápida é o foco); padrão talâmico isolado (DCJ afeta mais córtex/gânglios da base).
    3Encefalopatia de Wernicke5%Ataxia, lesões talâmicas mediais na RM.Evolução de 6 meses, ausência de relato de alcoolismo/desnutrição, história familiar.
    4Insônia Fatal Esporádica (sFI)1%Quadro clínico e radiológico idêntico à IFF.História familiar positiva afasta a forma esporádica.
    Não Esqueça: Apesar da altíssima suspeita de IFF (incurável), é obrigatório descartar Encefalites Autoimunes e Paraneoplásicas, pois são causas potencialmente reversíveis de *agrypnia excitata*.

    Confirmação Diagnóstica

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Glicemia capilar, Gasometria arterial, ECG (avaliar repercussões da disautonomia e taquicardia).

    • Laboratoriais e Genéticos:

  • Sequenciamento do Gene PRNP (Sanguíneo): Padrão-ouro. Busca da mutação D178N e polimorfismo M129V.
  • Punção Lombar (LCR):
  • RT-QuIC (Real-Time Quaking-Induced Conversion): Pesquisa de proteína priônica anômala (pode ser negativo na IFF, diferentemente da DCJ).
  • Proteína 14-3-3 e Tau total: Marcadores de lesão neuronal rápida.
  • Painel de Anticorpos Onconeuraus e Autoimunes no LCR e Soro: (Anti-IgLON5, Anti-CASPR2, Anti-LGI1, Anti-NMDA) para descartar diferenciais tratáveis.

    • Conduta Terapêutica

    A IFF é uma doença invariavelmente fatal (sobrevida média de 7 a 36 meses). Não há tratamento curativo ou modificador da doença. A conduta é estritamente focada no controle paliativo da disautonomia e agitação. Hipnóticos tradicionais (benzodiazepínicos, barbitúricos, Z-drugs) são ineficazes para induzir o sono verdadeiro (pois o gerador talâmico está destruído) e frequentemente pioram a confusão mental e causam depressão respiratória.

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria, acesso venoso periférico.
  • Controle Térmico: Medidas físicas de resfriamento (cobertores térmicos, compressas) se T > 39°C.
  • Ambiente: Quarto escuro, silencioso, minimização de estímulos sensoriais para reduzir os gatilhos de mioclonia e agitação.

    • Medicações Iniciais (Controle Sintomático)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Clonidina (Atensina®)0,1 a 0,2 mg 8/8hVO/SNEComprimidos de 0,1mg, 0,15mg, 0,2mgImediato1ª Linha para hiperatividade simpática. Reduz PA, FC e sudorese.
    Propranolol (Inderal®)10 a 40 mg 8/8hVO/SNEComprimidos de 10mg, 40mgImediatoAlternativa/Adjuvante para controle da taquicardia e tremor.
    Quetiapina (Seroquel®)25 a 50 mg 12/12hVO/SNEComprimidos de 25mgSNPara controle de alucinações oníricas e agitação. Baixo risco de piorar mioclonias.
    Clonazepam (Rivotril®)0,5 a 1 mg 12/12hVO/SLComprimidos 0,5mg, 2mgSNPara controle de mioclonias severas. *Não usar com objetivo de induzir sono.*

    Estratégia Definitiva

  • Cuidados Paliativos Precoces: Iniciar abordagem multidisciplinar focada em conforto.
  • Aconselhamento Genético: Mandatório para os familiares de primeiro grau, dada a herança autossômica dominante com alta penetrância.
  • Suporte Nutricional: Avaliar via alternativa de alimentação (SNE ou Gastrostomia) devido ao emagrecimento acentuado e risco de disfagia progressiva.
  • Isolamento de Contato: Precauções padrão. O príon não é transmitido por contato casual, gotículas ou aerossóis, mas requer protocolos rigorosos de esterilização para materiais cirúrgicos e LCR (inativação priônica com NaOH ou hipoclorito + autoclave específica).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso (Paliativo): Redução da frequência cardíaca para < 90 bpm, controle de picos hipertensivos, redução da sudorese e agitação motora.
  • Sinais de falha/piora: Evolução para estupor, coma, insuficiência respiratória (fase terminal).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Evite sedação profunda com Propofol, Midazolam ou Barbitúricos na tentativa de "forçar" o sono. O paciente não entrará em sono fisiológico, mas sim em coma induzido, com alto risco de complicações respiratórias e óbito precoce sem benefício na qualidade de vida.
  • ⚠️ ALERTA DE BIOSSEGURANÇA: Ao realizar a punção lombar, a equipe deve utilizar EPI completo. O LCR deve ser rotulado como "Suspeita de Doença Priônica" para que o laboratório aplique os protocolos de descontaminação da OMS.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em UTI ou Unidade de Cuidados Semi-intensivos inicialmente para titulação das drogas disautonômicas. Após estabilização simpática, transição para quarto individual (Enfermaria/Hospice).
  • Especialista: Acionar Neurologia, Genética Médica e Equipe de Cuidados Paliativos imediatamente.
  • Reavaliação: Monitoramento contínuo de sinais vitais nas primeiras 48h para evitar hipotensão iatrogênica pelo uso de Clonidina/Betabloqueadores.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Insônia familial fatal (doença priônica — FFI)

    Diferenciais esperados:
    • Encefalite autoimune (anti-IgLON5)
    • Doença de Morvan
    • Encefalite límbica

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: