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Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp) — disfunção diastólica com pressão de enchimento elevada, fenótipo obeso-metabólico — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 58 anos, HAS, DM2, obesa (IMC 35), dislipidêmica. Acompanhamento cardiológico com dispneia aos moderados esforços e edema de MMII. PA 155x95, FC 75, FR 18, SpO2 96%, T 36.5°C, Glasgow 15. B4, estertores bibasais finos, edema 2+. ECG: ritmo sinusal, FC 75, HVE pelo critério de Cornell, sem alterações isquêmicas. BNP 380. ECO: FEVE 62%, disfunção diastólica grau II (E/e' 15, E/A 0.8, TDE 160ms), HVE concêntrica moderada, AE 45mm. Volume AE indexado 38 mL/m². Pressão de enchimento elevada.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente feminina, 58 anos, com múltiplos fatores de risco cardiovascular (HAS, DM2, obesidade, dislipidemia), apresentando quadro clínico de congestão pulmonar e sistêmica (dispneia, estertores, edema de MMII, B4). Exames complementares confirmam o diagnóstico com BNP elevado (380) e ecocardiograma evidenciando hipertrofia ventricular, aumento de átrio esquerdo, disfunção diastólica grau II e pressões de enchimento elevadas, porém com Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) preservada (62%).

Hipótese Diagnóstica Principal

Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP) Descompensada (Perfil B - Quente e Úmida) — Confiança: 95%

  • Justificativa: A paciente preenche todos os critérios diagnósticos atuais (Diretrizes SBC/ESC/AHA): sintomas de IC + FEVE > 50% + evidência de alteração estrutural (HVE e AE aumentado) + disfunção diastólica + biomarcadores elevados (BNP > 35 pg/mL em ritmo sinusal).
  • Score H2FPEF: Alta probabilidade (Obesidade, HAS, Idade > 60 [quase], Pressões de enchimento elevadas).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Doença Arterial Coronariana (Isquemia)40%DM2, HAS, dislipidemia, obesidade, dispneia (equivalente isquêmico).ECG sem alterações isquêmicas agudas, FEVE preservada sem déficit segmentar no ECO.
    2Doença Renal Crônica (DRC) agudizada30%HAS e DM2 de longa data, edema de MMII, HAS descontrolada.BNP desproporcionalmente alto, alterações estruturais cardíacas claras no ECO.
    3Hipertensão Pulmonar / TEP Crônico15%Dispneia aos esforços, obesidade.ECO demonstra primariamente disfunção e remodelamento de câmaras esquerdas.
    Não Esqueça: Isquemia miocárdica silenciosa. Mulheres diabéticas frequentemente apresentam dispneia como equivalente anginoso primário, sem dor torácica típica. A investigação de DAC subjacente é mandatória ambulatorialmente.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critérios de Framingham: Positivo (Critérios Maiores: estertores crepitantes, B4, cardiomegalia/HVE; Critérios Menores: edema de MMII, dispneia aos esforços).

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Glicemia capilar: Avaliar controle do DM2 no momento.
  • USG Point-of-Care (POCUS): Protocolo VExUS para avaliar grau de congestão venosa sistêmica e USG pulmonar (linhas B) para quantificar congestão pulmonar.

    • Laboratoriais:

  • Troponina de alta sensibilidade: Descartar injúria miocárdica aguda/isquemia.
  • Função Renal e Eletrólitos: Ureia, Creatinina, Na+, K+, Mg++ (Basal antes de iniciar diuréticos e iECA/BRA/Espironolactona).
  • Perfil Metabólico: HbA1c, Perfil lipídico completo, TSH, Urina rotina (relação albuminúria/creatininúria).

    • Imagem:

  • Radiografia de Tórax (PA e Perfil): Avaliar índice cardiotorácico, cefalização de trama vascular, derrame pleural (comum na ICFEP).

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização não invasiva (PA, FC, Oximetria).
  • Oxigenoterapia: Não indicada no momento (SpO2 96% em ar ambiente).
  • Posicionamento: Cabeceira elevada a 45º para conforto respiratório.
  • Acesso Venoso: Acesso periférico salinizado para medicações.
  • Monitorização: Controle rigoroso de diurese (balanço hídrico) e peso diário.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    O foco inicial é a descongestão (alívio sintomático) e controle pressórico.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Furosemida (Lasix®)20 a 40 mgIVAmpola 20mg/2mL. Sem diluição.Bolus lento (1-2 min)Avaliar resposta diurética em 2h. Meta: débito urinário > 100-150 mL/h nas primeiras horas.
    Captopril (Capoten®)25 mgVOComprimido 25mg.ImediatoPara controle pressórico agudo (PA 155x95), caso não esteja em uso prévio de iECA/BRA.

    Estratégia Definitiva (Terapia Modificadora de Doença - ICFEP)

    Baseado nas diretrizes atuais (AHA/ACC 2022, ESC 2023, SBC 2024), a paciente tem indicação formal de terapia quádrupla adaptada para ICFEP, com foco especial no controle do DM2 e HAS.

    1ª Linha (Mandatório - Classe I): Inibidores da SGLT2

    Reduzem mortalidade cardiovascular e hospitalização por IC, independentemente da FEVE, além de excelente controle do DM2.

  • Dapagliflozina (Forxiga®) 10 mg VO 1x/dia OU Empagliflozina (Jardiance®) 10 mg VO 1x/dia.
  • *CI:* Clearence de Creatinina < 20 mL/min, DM1, histórico de cetoacidose.

    • 2ª Linha (Controle Neurohormonal e Pressórico):

  • Espironolactona (Aldactone®): 25 mg VO 1x/dia. (Comprimido 25mg, 50mg).
  • *Benefício:* Reduz hospitalizações na ICFEP (Estudo TOPCAT).
  • *CI:* K+ > 5.0 mEq/L ou Cr > 2.5 mg/dL (mulheres > 2.0 mg/dL).
  • BRA / iECA ou ARNI:
  • Losartana (Cozaar®) 50 mg VO 12/12h (titular até 100mg/dia) para controle da HAS e HVE.
  • *Alternativa (ARNI):* Sacubitril/Valsartana (Entresto®) 24/26mg VO 12/12h (benefício demonstrado no estudo PARAGON-HF, especialmente em mulheres com FEVE na faixa inferior do normal, embora aqui seja 62%).

    • 3ª Linha (Controle de Frequência e Isquemia):

  • Betabloqueador: Apenas se houver indicação formal (DAC associada, controle de FA). A paciente está com FC 75 bpm. Se for iniciar para controle pressórico/angina: Bisoprolol (Concor®) 2,5 a 5 mg VO 1x/dia.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Perda de peso de 0,5 a 1,0 kg/dia, melhora da dispneia, redução do edema, PA sistólica < 130 mmHg.
  • Sinais de falha/piora: Piora da função renal (aumento de Cr > 30% do basal), hipotensão sintomática, hipocalemia/hipercalemia.
  • Tempo de reavaliação: Reavaliar diurese em 2-6 horas após Furosemida IV. Reavaliação ambulatorial em 7-14 dias após alta.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO: O uso concomitante de iECA/BRA + Espironolactona aumenta significativamente o risco de hipercalemia fatal. Monitorar K+ e Creatinina em 1 semana após o início.
  • ⚠️ ALERTA SGLT2: Orientar a paciente sobre higiene íntima rigorosa devido ao risco de infecções fúngicas genitais (candidíase) e risco (raro) de cetoacidose euglicêmica.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Observação em Sala de Emergência/Unidade de Decisão Clínica para diurese IV inicial. Se boa resposta (balanço negativo, melhora da dispneia) e exames laboratoriais sem critérios de gravidade, Alta com orientações.
  • Critérios de internação: Refratariedade ao diurético IV, piora da função renal aguda, alteração isquêmica na troponina.
  • Especialista: Encaminhar para Cardiologia ambulatorial para investigação de DAC (Teste ergométrico, Cintilografia ou Angio-TC de coronárias) e otimização de doses.
  • Reavaliação: Retorno em 7 a 14 dias com novos exames de Função Renal e Eletrólitos.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp) — disfunção diastólica com pressão de enchimento elevada, fenótipo obeso-metabólico

    Diferenciais esperados:
    • Amiloidose cardíaca ATTR
    • Cardiomiopatia hipertrófica
    • Doença de Fabry (se jovem)
    • Pericardite constritiva

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: