Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) e BRE completo — candidata a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) pelos critérios (FEVE ≤35%, BRE com QRS ≥150ms, NYHA II-III) — Caso Estudante
Apresentação Clínica
Paciente feminina, 65 anos, HAS, DM2 e DAC (stent em CD há 3 anos), em uso de AAS, atenolol 50mg, enalapril 20mg, metformina 2g/d e atorvastatina 40mg. Seguimento ambulatorial com queixa de dispneia progressiva há 6 meses (CF II → III). PA 140x90, FC 60, FR 20, SpO2 95%, T 36.5°C, Glasgow 15. Estase jugular, estertores bibasais, edema MMII 2+. ECG: ritmo sinusal, FC 60, PR 200ms (1° grau), QRS 150ms com morfologia de BRE típico (entalhes em DI, aVL, V5-V6; QS em V1-V3), eixo normal. BNP 1.200. ECO: FEVE 28%, dissincronia interventricular, insuficiência mitral moderada.
Síntese do Caso
Mulher de 65 anos, com DAC prévia (stent CD) e DM2, apresentando quadro de Insuficiência Cardíaca descompensada com evolução progressiva para NYHA III. Apresenta perfil hemodinâmico B (quente e úmida), com congestão sistêmica e pulmonar evidentes, BNP elevado (1.200) e ECO evidenciando IC com Fração de Ejeção Reduzida (ICFr - FEVE 28%) associada a dissincronia e BRE típico (QRS 150ms) no ECG.
Hipótese Diagnóstica Principal
Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFr) Descompensada — Perfil B (Quente e Úmida) — Confiança: 99%
Diagnósticos Diferenciais
| # | Diagnóstico | Confiança | Achados que Favorecem | Achados que Afastam |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Síndrome Coronariana Aguda (SCA) | 30% | DAC prévia (stent), DM2 (risco de isquemia silenciosa), piora da IC. | Ausência de dor torácica típica, ECG sem supra/infra de ST agudo (embora o BRE dificulte a análise - aplicar Critérios de Sgarbossa). |
| 2 | Valvopatia Primária (IM) | 10% | Sopro possível, ECO com IM moderada. | IM moderada no ECO é muito provavelmente secundária à dilatação do VE e ao *tethering* valvar pela dissincronia. |
| 3 | Tromboembolismo Pulmonar (TEP) | 5% | Dispneia progressiva. | Congestão sistêmica e pulmonar simétricas, BNP muito elevado com disfunção de VE primária. |
Não Esqueça: Em pacientes diabéticos com DAC prévia, a isquemia miocárdica silenciosa é uma causa frequente de descompensação da IC e deve ser ativamente descartada com marcadores de necrose.
Confirmação Diagnóstica
Critérios Clínicos
Exames Complementares (por ordem de prioridade)
Imediatos (beira-leito):
Laboratoriais (Pedido Gerado via Sistema):
Conduta Terapêutica
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Descongestionamento - Primeiros 10-60 min)
O foco inicial no Perfil B é a depleção de volume.
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| Furosemida (Lasix®) | 40 mg (2 ampolas) | IV | Bolus direto (Ampola 20mg/2mL) | Imediato | Dose inicial de 1mg/kg ou equivalente à dose VO diária. |
Estratégia Definitiva (Otimização do GDMT e Dispositivos)
A paciente está com terapia médica subotimizada para ICFr. O Atenolol não tem evidência de redução de mortalidade na ICFr. O objetivo é instituir a terapia quádrupla fantástica (iSGLT2, BB com evidência, ARM, e INRA).
1ª Linha: Ajuste Farmacológico (Terapia Quádrupla)
1. Inibidor de SGLT2: Excelente indicação (DM2 + ICFr).
2. Antagonista do Receptor Mineralocorticoide (ARM):
3. Troca do Betabloqueador: Suspender Atenolol.
4. Troca do iECA por INRA (Inibidor da Neprilisina e do Receptor de Angiotensina):
2ª Linha: Terapia de Dispositivo (Indicação Classe I)
Avaliação de Resposta
Alertas Críticos
Disposição e Acompanhamento
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ESC/AHA/SBC Heart Failure Guidelines) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) e BRE completo — candidata a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) pelos critérios (FEVE ≤35%, BRE com QRS ≥150ms, NYHA II-III)
- Isquemia miocárdica ativa causando disfunção
- Cardiomiopatia dilatada não isquêmica
- Valvopatia mitral primária