cardiology_ecgResidente

Insuficiência mitral orgânica grave sintomática com dilatação de câmaras e FEVE borderline — indicação de cirurgia de reparo mitral (classe I para IM grave sintomática) — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· cardiology_ecg 0 0 0

Apresentação Clínica

Paciente masculino, 65 anos, insuficiência mitral crônica por degeneração mixomatosa (prolapso do folheto posterior P2) diagnosticada há 8 anos. Assintomático até 6 meses atrás, agora com dispneia CF II-III, palpitações (FA paroxística). PA 130x70, FC 85, FR 18, SpO2 96%, T 36.5°C, Glasgow 15. Sopro holossistólico 4+/6 em FM irradiando para axila, B3 presente. ECG: ritmo sinusal (entre crises de FA), sobrecarga de AE e VE. ECO: insuficiência mitral grave (EROA 0.45cm², volume regurgitante 65mL), prolapso de P2 com flail leaflet, FEVE 58% (no limite — provável mascarado pela regurgitação), VE dilatado (DDVE 62mm, DSVE 42mm), AE dilatado (55mm), PSAP 50mmHg.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 65 anos, com insuficiência mitral (IM) primária grave por degeneração mixomatosa (prolapso/flail de P2), apresentando descompensação clínica recente caracterizada por dispneia (CF II-III) e Fibrilação Atrial (FA) paroxística. Hemodinamicamente estável, mas com critérios ecocardiográficos de gravidade e disfunção ventricular incipiente (FEVE < 60%, DSVE > 40mm, PSAP ≥ 50mmHg).

Hipótese Diagnóstica Principal

Insuficiência Mitral Primária Grave Sintomática (Estágio D da AHA/ACC) — Confiança: 100%

  • Justificativa: O diagnóstico estrutural já está confirmado pelo ecocardiograma (EROA 0.45 cm² [>0.40], Volume Regurgitante 65 mL [>60], *flail leaflet*).
  • Sinais de Alerta (Red Flags): A FEVE de 58% em um paciente com IM grave representa disfunção ventricular esquerda. Na IM grave, o VE ejeta sangue para o átrio esquerdo (câmara de baixa pressão), o que superestima a FEVE. Uma FEVE < 60% ou DSVE ≥ 40mm (o paciente tem 42mm) já indica dano miocárdico e é critério Classe I para intervenção cirúrgica imediata.

    • Diagnósticos Diferenciais

    A patologia valvar está definida, portanto os diferenciais focam nos gatilhos de descompensação aguda:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Doença Arterial Coronariana (DAC)40%Idade (65 anos), piora recente da dispneia, disfunção de VE.Ausência de dor torácica típica relatada.
    2Endocardite Infecciosa15%Piora hemodinâmica em paciente com valvulopatia prévia.Ausência de febre, calafrios ou vegetações descritas no ECO transtorácico.
    3Tireotoxicose10%FA paroxística de início recente, palpitações.Ausência de perda de peso, tremores ou sudorese descritos.
    Não Esqueça: A Fibrilação Atrial por si só causa perda da contração atrial (perda de 20-30% do débito cardíaco) e taquicardia, o que reduz o tempo de enchimento diastólico e aumenta a pressão no átrio esquerdo, sendo o principal gatilho para a dispneia aguda neste paciente.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critérios de Intervenção (AHA/ACC 2020 / ESC 2021): Paciente preenche múltiplos critérios para cirurgia: Sintomas (Classe I), FEVE ≤ 60% (Classe I), DSVE ≥ 40mm (Classe I), FA de início recente (Classe IIa) e PSAP > 50 mmHg (Classe IIa).

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações: Confirmar ritmo atual (sinusal vs. FA), avaliar isquemia associada.

    • Laboratoriais:

  • NT-proBNP / BNP: Marcador basal de congestão e prognóstico.
  • Função Renal e Eletrólitos: Ureia, Creatinina, Na+, K+, Mg++ (essenciais antes de iniciar diuréticos e para controle de arritmia).
  • Coagulograma e Função Hepática: Preparo pré-operatório e base para anticoagulação.
  • Hormônios tireoidianos (TSH/T4L): Investigação de FA nova.

    • Imagem e Invasivos:

  • Ecocardiograma Transesofágico (ETE): OBRIGATÓRIO para planejamento cirúrgico. Detalha a anatomia da valva, confirma a viabilidade de plastia (reparo) e descarta trombos no apêndice atrial esquerdo (AAE).
  • Cineangiocoronariografia (Cateterismo): OBRIGATÓRIO no pré-operatório de cirurgia valvar para homens > 40 anos para descartar DAC concomitante (que exigiria CABG no mesmo tempo cirúrgico).

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Cenário: Paciente estável, mas com indicação cirúrgica. Pode ser manejado em enfermaria cardiológica para otimização clínica e preparo cirúrgico rápido.
  • Monitorização: Telemetria (monitorização contínua do ritmo devido à FA paroxística), controle rigoroso de balanço hídrico e peso diário.

    • Medicações Iniciais (Manejo Clínico Ponte para Cirurgia)

    O tratamento clínico na IM primária grave não altera a história natural da doença, servindo apenas para alívio sintomático (congestão) e controle da FA até a cirurgia.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Furosemida (Lasix®)20-40mg 1 a 2x/diaVO ou IVAmpola 20mg/2mL (IV direto) ou Comp 40mgImediato1ª linha para congestão (CF II-III). Titular para euvolemia.
    Bisoprolol (Concor®)2,5-5mg 1x/diaVOComprimidos 2,5mg, 5mg, 10mgImediato1ª linha para controle de FC na FA e cardioproteção. Alvo FC < 110 bpm (ou < 80 se sintomas).
    Apixabana (Eliquis®)5mg 2x/diaVOComprimidos 2,5mg e 5mgImediatoAnticoagulação plena (CHA2DS2-VASc = 2). *DOACs são permitidos em IM nativa.*

    *Hierarquia Terapêutica e Alertas:*

  • Controle de Frequência: Se intolerância a betabloqueadores ou contraindicação (asma grave), usar Digoxina (0,125-0,25mg/dia) ou Diltiazem (30-60mg 8/8h).
  • Anticoagulação: Paciente tem FA e IM. Como a IM é de etiologia *mixomatosa* (não reumática) e a valva é nativa, os Novos Anticoagulantes Orais (DOACs) são a 1ª linha. Se o paciente for submetido a troca valvar mecânica no futuro, deverá migrar obrigatoriamente para Varfarina.
  • Vasodilatadores (iECA/BRA): Não há benefício comprovado em retardar a cirurgia na IM primária com vasodilatadores, a menos que o paciente seja hipertenso. Como a PA é 130x70, não há indicação formal de iniciar agora, priorizando o betabloqueador.

    • Estratégia Definitiva

  • Procedimento: Cirurgia Valvar Mitral.
  • Técnica de Escolha: Plastia Mitral (Reparo Valvar). O prolapso de folheto posterior (P2) tem taxa de sucesso de reparo > 95% em centros experientes. A plastia é amplamente superior à troca valvar (biológica ou mecânica) em termos de sobrevida, preservação da função do VE e ausência de necessidade de anticoagulação a longo prazo.
  • Procedimentos Concomitantes:
  • Cirurgia de Maze (Ablação cirúrgica da FA): Fortemente recomendada (Classe I/IIa) durante a cirurgia valvar para restaurar o ritmo sinusal.
  • Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo (AAE): Recomendada para reduzir risco tromboembólico futuro.
  • Janela Terapêutica: A cirurgia deve ser realizada na mesma internação ou em caráter de urgência ambulatorial (semanas), pois o paciente já apresenta sinais de falência ventricular (FEVE < 60%).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso clínico: Melhora da dispneia (retorno a CF I), controle da FC (< 110 bpm em repouso durante os paroxismos de FA).
  • Sinais de falha/piora: Ortopneia, dispneia paroxística noturna, instabilidade hemodinâmica (choque cardiogênico) ou edema agudo de pulmão. Se ocorrer, transferir para UTI, iniciar VNI, Furosemida IV em bolus/bomba e considerar Nitroprussiato de Sódio IV (se PA permitir) para reduzir a pós-carga e a fração regurgitante.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria Cardiológica.
  • Especialista: Acionar Cirurgia Cardiovascular e Ecocardiografista (para ETE) imediatamente. Discussão em *Heart Team*.
  • Reavaliação: Monitorar função renal e eletrólitos diariamente após introdução de diuréticos. Avaliar risco cirúrgico (EuroSCORE II / STS Score).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), especificamente os guidelines da AHA/ACC 2020 e ESC 2021 para Valvulopatias, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Insuficiência mitral orgânica grave sintomática com dilatação de câmaras e FEVE borderline — indicação de cirurgia de reparo mitral (classe I para IM grave sintomática)

    Diferenciais esperados:
    • IM funcional por miocardiopatia dilatada
    • Endocardite com destruição valvar
    • IM isquêmica por disfunção de músculo papilar

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
    0

    Discussao (0)

    0/2000
    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: