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Intoxicação aguda por organofosforado (síndrome colinérgica) com insuficiência respiratória — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 25 anos, trabalhador rural, trazido ao PS com salivação excessiva, lacrimejamento, miose puntiforme bilateral, vômitos, diarreia, bradicardia e fasciculações musculares difusas após exposição acidental a pesticida organofosforado há 1 hora. PA 90x55, FC 48, FR 12 (bradipneia), SpO2 84%, T 36.2°C, Glasgow 10 (O3V2M5). Secreções brônquicas abundantes. Odor de alho nas roupas. Colinesterase sérica: 850 U/L (normal 5.300-12.900).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 25 anos, com quadro agudo grave de toxíndrome colinérgica (miose, broncorreia, bradicardia, fasciculações, rebaixamento do sensório) 1 hora após exposição ocupacional a pesticida. Apresenta instabilidade hemodinâmica (PA 90x55), insuficiência respiratória hipoxêmica (SpO₂ 84% com bradipneia) e confirmação laboratorial de inibição severa da colinesterase.

Hipótese Diagnóstica Principal

Intoxicação Aguda por Organofosforados (Síndrome Colinérgica Grave) — Confiança: 99%

  • Justificativa: O quadro clínico é a apresentação clássica da hiperestimulação de receptores muscarínicos (DUMBELS: diarreia, miose, broncorreia, êmese, lacrimejamento, salivação) e nicotínicos (fasciculações musculares, fraqueza), associado a efeitos no SNC (Glasgow 10). O odor de alho é patognomônico de muitos compostos organofosforados e a colinesterase sérica de 850 U/L (queda > 80%) sela o diagnóstico.

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Intoxicação por Carbamatos (Aldicarbe/Chumbinho)10%Toxíndrome colinérgica idêntica (muscarínica e nicotínica).Odor de alho nas roupas; contexto rural (carbamatos são mais comuns em uso urbano/clandestino).
    2Intoxicação por Agentes Nervosos (Sarin, VX)<1%Miose, broncorreia, fasciculações, insuficiência respiratória.Ausência de contexto militar ou de terrorismo.
    3Intoxicação por Cogumelos (Inocybe/Clitocybe)<1%Salivação, lacrimejamento, miose, diarreia.Ausência de fasciculações (não estimulam receptores nicotínicos); história ocupacional.
    Não Esqueça: Co-intoxicação por solventes hidrocarbonetos. Muitos pesticidas organofosforados são diluídos em solventes derivados de petróleo, que podem causar pneumonite química grave se aspirados, piorando a hipoxemia atual.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

    O diagnóstico é eminentemente clínico e o tratamento NÃO deve aguardar resultados laboratoriais. A presença de broncorreia, miose e fasciculações com história de exposição é suficiente para iniciar a terapia antidotal.

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Glicemia Capilar: Descartar hipoglicemia como causa do rebaixamento do sensório.
  • US-POC (POCUS): Avaliação pulmonar (linhas B difusas por edema pulmonar não cardiogênico/broncorreia).

    • Laboratoriais e Imagem (Pedido Gerado via TUSS):

  • Gasometria Arterial (40304245): Avaliar gravidade da hipoxemia e distúrbios ácido-base.
  • ECG de 12 derivações (40101010): Rastreio de bradicardia sinusal, bloqueios AV e prolongamento do intervalo QTc.
  • Radiografia de Tórax (40805018): Avaliar broncoaspiração e edema pulmonar.
  • Eletrólitos (40304369): Sódio, Potássio, Cálcio e Magnésio (perdas por vômitos/diarreia).
  • Acetilcolinesterase Eritrocitária (40301130): Mais específica que a sérica (plasmática), reflete melhor a atividade enzimática nas sinapses nervosas, mas o resultado não altera a conduta inicial.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Proteção da Equipe (EPI): Avental impermeável, luvas de nitrila ou butil (organofosforados penetram látex comum), óculos e máscara.
  • Descontaminação: Remoção IMEDIATA de todas as roupas do paciente (colocar em saco plástico selado). Lavagem copiosa da pele e cabelos com água e sabão (evitar fricção vigorosa para não aumentar a vasodilatação e absorção).
  • Manejo de Via Aérea (Prioridade Máxima): Paciente com Glasgow 10, SpO₂ 84%, bradipneia e broncorreia maciça. Indicação absoluta de Intubação Orotraqueal (IOT).
  • *Atenção na IOT:* Aspirar secreções abundantemente.
  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria, PNI a cada 5 min. Dois acessos venosos periféricos calibrosos.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Rocurônio (Esmeron®)1 a 1,2 mg/kgIVAmpola 50mg/5mL. Sem diluição.Em bolus (RSI)NÃO USAR SUCCINILCOLINA. Usar para bloqueio neuromuscular na IOT.
    Atropina2 a 5 mg (Dose inicial)IVAmpola 0,25mg/mL ou 0,5mg/mL. Sem diluição.Em bolusRepetir dobrando a dose a cada 3-5 min até atingir sinais de atropinização.
    Diazepam (Valium®)5 a 10 mgIVAmpola 10mg/2mL. Sem diluição.Lento (2-3 min)Profilaxia de convulsões e redução de fasciculações.

    Estratégia Definitiva

    1. Terapia Antidotal Muscarínica (Atropinização Contínua):

  • A Atropina reverte APENAS os sintomas muscarínicos (broncorreia, bradicardia). Não tem efeito nas fasciculações ou fraqueza muscular (nicotínicos).
  • Titulação: Dobrar a dose de Atropina a cada 3 a 5 minutos (ex: 2mg → 4mg → 8mg → 16mg) até atingir os Critérios de Atropinização.
  • Manutenção: Após atingir a atropinização, calcular 10% a 20% da dose total utilizada para atingir o alvo e infundir essa quantidade por hora em Bomba de Infusão Contínua (BIC).

    • 2. Terapia Antidotal Nicotínica (Oximas - Se disponível):

  • Pralidoxima (Contrathion®): Reativa a acetilcolinesterase, agindo nos receptores nicotínicos (melhora a fraqueza muscular e fasciculações).
  • Indicação: Intoxicação grave com fasciculações e fraqueza respiratória. Deve ser feita precocemente (antes do "envelhecimento" da enzima, idealmente < 48h).
  • Dose: Bolus de 30 mg/kg IV diluídos em 100 mL de SF 0,9% em 30 minutos. Seguido de infusão contínua de 8 mg/kg/h.

    • 3. Descontaminação Gastrointestinal:

  • Carvão Ativado (1g/kg VO/SNG): Indicado APENAS se houver suspeita de ingestão oral concomitante e após a via aérea estar definitivamente protegida (IOT). Lavagem gástrica não é recomendada de rotina devido ao risco de aspiração e tempo de exposição (> 1h).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso (Alvos da Atropinização):

    • 1. Secreções pulmonares "secas" (ausculta limpa) — *O parâmetro mais importante*.

    2. Frequência Cardíaca > 80 bpm.

    3. Pressão Arterial Sistólica > 90 mmHg.

    4. Axilas secas.

  • Sinais de Falha: Persistência de estertores bolhosos/broncorreia. Conduta: Continuar dobrando a dose de Atropina.
  • Red Flag: A miose e a taquicardia NÃO são parâmetros confiáveis para guiar a atropinização. Foque na secreção pulmonar.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO GRAVE (SUCCINILCOLINA): A succinilcolina é metabolizada pela pseudocolinesterase plasmática. Como esta enzima está inibida pelo organofosforado, o uso de succinilcolina causará paralisia neuromuscular prolongada (horas a dias). Use Rocurônio.
  • ⚠️ ALERTA DE SEGURANÇA: A equipe médica pode se intoxicar secundariamente pelo contato com a pele, roupas ou vômito do paciente. A descontaminação é emergencial.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação obrigatória em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
  • Monitorização: Risco de arritmias ventriculares (Torsades de Pointes) e necessidade de desmame ventilatório prolongado.
  • Reavaliação (Síndrome Intermediária): Monitorar o paciente entre 24h e 96h após a exposição para o surgimento da Síndrome Intermediária (fraqueza muscular proximal aguda, paralisia de nervos cranianos e nova falência respiratória), que não responde à Atropina nem à Pralidoxima, exigindo suporte ventilatório.
  • Notificação: Agravo de notificação compulsória (SINAN) e contato com o Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox) local.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Intoxicação aguda por organofosforado (síndrome colinérgica) com insuficiência respiratória

    Diferenciais esperados:
    • Intoxicação por carbamato
    • Síndrome colinérgica por outras causas
    • Miastenia gravis

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: