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Intoxicação aguda por paracetamol (dose potencialmente hepatotóxica) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Criança feminina, 3 anos, trazida pelos pais ao PS após ingestão acidental de aproximadamente 10 comprimidos de paracetamol 500mg (estimativa 70 mg/kg) há 2 horas. Assintomática no momento, sem vômitos. PA 90x55, FC 100, FR 22, SpO2 99%, T 36.8°C, Glasgow 15. Labs iniciais: TGO 28, TGP 22, INR 1.0, creatinina 0.4. Peso estimado 15kg.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Criança feminina, 3 anos (peso est. 15 kg), assintomática, trazida 2 horas após ingestão acidental relatada de 10 comprimidos de paracetamol 500mg. Sinais vitais estáveis, Glasgow 15 e exames laboratoriais basais normais (Estágio I da intoxicação).

⚠️ ALERTA MATEMÁTICO CRÍTICO: Há uma discrepância perigosa na história. A ingestão de 10 comprimidos de 500mg totaliza 5.000 mg. Em uma criança de 15 kg, isso representa uma dose de 333,3 mg/kg, e NÃO 70 mg/kg. A dose tóxica pediátrica é definida como > 150 a 200 mg/kg. Portanto, trata-se de uma ingestão maciça e potencialmente letal se a quantidade de comprimidos estiver correta.

Hipótese Diagnóstica Principal

Intoxicação Aguda por Paracetamol (Estágio I) — Confiança: 100%

Justificativa: História clínica clara de ingestão aguda. O Estágio I (0-24h) é caracteristicamente assintomático ou oligossintomático (náuseas leves), com exames hepáticos basais normais, o que confere uma falsa sensação de segurança. A lesão hepática fulminante (Estágio III) ocorre entre 72-96h se não tratada.

Diagnósticos Diferenciais

Neste cenário de toxicologia pediátrica, devemos aplicar o *Rule Out* para co-ingestões ocultas:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Co-ingestão de outros fármacos	30%	Crianças frequentemente ingerem múltiplos frascos disponíveis no mesmo local.	Ausência de toxíndromes (pupilas normais, FC normal, Glasgow 15).
2	Erro de relato (Dose menor)	50%	Pais frequentemente superestimam a quantidade de comprimidos faltantes no blister.	Apenas a dosagem sérica confirmará a carga tóxica real.

Não Esqueça: Sempre interrogue ativamente sobre a presença de xaropes para tosse, anti-histamínicos ou AAS na mesma gaveta/caixa de medicamentos da residência.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

O diagnóstico e a conduta são guiados pelo Nomograma de Rumack-Matthew.

Regra de Ouro: O nomograma NÃO PODE ser utilizado antes de 4 horas da ingestão. Níveis colhidos com 2 horas (agora) são inúteis para decisão terapêutica, pois a absorção ainda está ocorrendo.

Exames Complementares

Laboratoriais:

Nível Sérico de Paracetamol (Acetaminofeno): Colher OBRIGATORIAMENTE na 4ª hora pós-ingestão (daqui a 2 horas).

Painel Hepático e Coagulação: TGO, TGP, Bilirrubinas, INR, Creatinina, Gasometria Venosa (para avaliar lactato e pH). *Os exames basais já colhidos estão normais, o que é esperado. Devem ser repetidos em 24h.*

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização contínua, oximetria.

Acesso Venoso: Obter 1 acesso venoso periférico calibroso e salinizado.

Jejum: Manter em jejum devido ao risco de vômitos induzidos pela toxicidade ou pelo antídoto.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Como a ingestão ocorreu há exatas 2 horas e a dose calculada é maciça (333 mg/kg), a descontaminação gastrointestinal ainda tem benefício, desde que a via aérea esteja protegida (Glasgow 15).

Medicação	Dose (15 kg)	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Carvão Vegetal Ativado	15 g (1 g/kg)	VO/SNG	Diluir em água ou suco (se suspensão a 20%, administrar 75 mL)	Imediato	CI: Rebaixamento de nível de consciência sem via aérea definitiva.
Ondansetrona (Vonau®, Zofran®)	2,25 mg (0,15 mg/kg)	IV	Ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL. Sem diluição.	SN	Fazer se náuseas/vômitos para garantir tolerância ao carvão/antídoto.

Estratégia Definitiva: Antídoto (N-Acetilcisteína - NAC)

Critério de Indicação: Ingestão aguda > 150 mg/kg. Como a dose relatada foi de 333 mg/kg, o risco é altíssimo.

Quando iniciar? Se o resultado do nível sérico de 4h for demorar para sair (ultrapassando 8h da ingestão), INICIE A NAC EMPIRICAMENTE AGORA. Se o nível sérico puder ser processado rapidamente, aguarde a 4ª hora, plote no nomograma e inicie apenas se estiver acima da linha de tratamento.

Abaixo, o Protocolo IV de 21 horas (Prescott), preferencial em pediatria para evitar vômitos e garantir absorção em doses maciças.

Protocolo de N-Acetilcisteína IV (Fluimucil® Ampola 10% ou 20%):

*(Cálculos exatos para 15 kg utilizando ampola a 20% - 200 mg/mL)*

1. 1ª Dose (Ataque): 150 mg/kg

Dose: 2.250 mg (11,25 mL da ampola a 20%)

Diluição: Diluir em 50 mL de SG 5% ou SF 0,9%.

Infusão: Correr em 1 hora.

2. 2ª Dose (Manutenção 1): 50 mg/kg

Dose: 750 mg (3,75 mL da ampola a 20%)

Diluição: Diluir em 100 mL de SG 5% ou SF 0,9%.

Infusão: Correr em 4 horas.

3. 3ª Dose (Manutenção 2): 100 mg/kg

Dose: 1.500 mg (7,5 mL da ampola a 20%)

Diluição: Diluir em 150 mL de SG 5% ou SF 0,9%.

Infusão: Correr em 16 horas.

Avaliação de Resposta e Alertas Críticos

Critérios de Sucesso: TGO/TGP normais e paracetamol sérico indetectável ao final do protocolo de 21h.

⚠️ ALERTA DE REAÇÃO ANAFILACTOIDE: A infusão IV de NAC (especialmente a dose de ataque) pode causar *flushing*, urticária, broncoespasmo e hipotensão (reação não-IgE mediada).

*Conduta se ocorrer*: Pausar a infusão, administrar Difenidramina 1 mg/kg IV e Prometazina. Após melhora, reiniciar a infusão 50% mais lenta. NÃO é contraindicação absoluta para continuar o antídoto.

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A eficácia máxima da NAC em prevenir lesão hepática grave ocorre se iniciada em até 8 horas após a ingestão.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação em Enfermaria de Pediatria ou UTI Pediátrica (devido à necessidade de infusão contínua em bomba e monitorização de reações à NAC).

Reavaliação: Repetir TGO, TGP, INR e Creatinina 24 horas após a ingestão ou antes do término da 3ª bolsa de NAC.

Critério de Alta: Paciente assintomática, término do protocolo de NAC, com TGO/TGP normais ou em queda franca, e INR < 1,5.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Intoxicação aguda por paracetamol (dose potencialmente hepatotóxica)

Diferenciais esperados:

Co-ingestão de outros medicamentos
Intoxicação por AINE

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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