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Intoxicação digitálica (digoxina) com arritmia (FA bradicárdica + TV bidirecional) e sintomas GI/neurológicos — precipitada por piora de função renal e hipocalemia — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 58 anos, ICC NYHA III (FEVE 30%), FA permanente, DRC estágio 3 (creatinina 2.5), em uso de digoxina 0.25mg/d, furosemida 80mg/d, carvedilol 12.5mg 2x/d, enalapril 10mg 2x/d. Internado com náuseas, vômitos, visão amarelada (xantopsia), confusão e bradicardia. PA 100x60, FC 45 irregular, FR 16, SpO2 96%, T 36.5°C, Glasgow 14. ECG: FA com FC 45bpm (bradicardia apesar de FA), extrassístoles ventriculares bigeminadas, morfologia de TV bidirecional (QRS alternando eixo) em algumas derivações, infradesnivelamento de ST em forma de colher difuso (Salvador Dalí mustache). Labs: K+ 3.0, Mg++ 1.3, digoxinemia 3.8 ng/mL (tóxica — terapêutico 0.5-2.0), creatinina 3.5 (piora — reduziu clearance de digoxina).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 58 anos, com ICFER, FA permanente e DRC agudizada, apresentando quadro clássico de toxíndrome digitálica (sintomas gastrointestinais, xantopsia, confusão mental) associado a bradicardia, extrassístoles ventriculares e TV bidirecional. O quadro foi precipitado por injúria renal aguda (piora do *clearance* da droga) e distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia e hipomagnesemia induzidas por diurético), confirmando-se com digoxinemia tóxica de 3.8 ng/mL.

Hipótese Diagnóstica Principal

Intoxicação Digitálica Grave (Toxíndrome Cardiotóxica) — Confiança: 100%

  • Justificativa: A tríade de sintomas gastrointestinais, visuais (xantopsia) e neurológicos em paciente usuário de digoxina é patognomônica. O ECG apresenta o "efeito digitálico" (infradesnivelamento de ST em colher / *Salvador Dalí*) somado a sinais de toxicidade grave: bradicardia em paciente com FA prévia e TV bidirecional, que é a arritmia mais específica da intoxicação digitálica. A digoxinemia > 2.0 ng/mL confirma o diagnóstico.

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Intoxicação por Betabloqueador15%Uso de carvedilol, bradicardia, hipotensão.Não explica xantopsia, TV bidirecional ou o nível tóxico de digoxina.
    2Isquemia Miocárdica Aguda10%Infradesnivelamento de ST, náuseas, arritmia ventricular.Padrão de ST difuso em colher é típico de digoxina; ausência de dor torácica típica.
    3Distúrbio Eletrolítico Isolado5%K+ 3.0 e Mg++ 1.3 podem causar arritmias ventriculares.A presença de nível sérico tóxico de digoxina e sintomas visuais sobrepõem-se a esta hipótese isolada.
    Não Esqueça: A hipocalemia (K+ 3.0) neste paciente não é apenas um achado, é um fator amplificador da toxicidade. A digoxina compete com o potássio pelo sítio de ligação na bomba Na+/K+ ATPase. Com o K+ baixo, há maior ligação da digoxina, exacerbando a cardiotoxicidade mesmo em níveis séricos menores.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos e Laboratoriais

  • Digoxinemia: 3.8 ng/mL (Nível terapêutico: 0.5 - 2.0 ng/mL. Níveis > 2.0 associados a toxicidade).
  • ECG: TV bidirecional e bigeminismo ventricular.

    • Exames Complementares Imediatos

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG 12 derivações contínuo: Monitoramento de arritmias ventriculares e bloqueios AV.
  • Gasometria Venosa: Avaliação de distúrbio acidobásico e lactato (perfusão).

    • Laboratoriais:

  • Solicitar curva de Troponina, CK-MB, nova dosagem seriada de K+, Mg++, Ca++ iônico, Ureia e Creatinina.

    • ---

    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria, Acesso venoso periférico calibroso (2 acessos).
  • SUSPENSÃO IMEDIATA: Interromper Digoxina, Carvedilol (agrava bradicardia), Furosemida (agrava hipocalemia/hipomagnesemia) e Enalapril (agrava lesão renal).
  • Preparação de Emergência: Carrinho de parada à beira do leito e desfibrilador com pás adesivas conectadas ao paciente (alto risco de degeneração para FV).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    A prioridade inicial é a estabilização da membrana miocárdica através da correção agressiva dos eletrólitos, que são cofatores da toxicidade.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Sulfato de Magnésio (Amp 10% 10mL)2g (2 ampolas)IVDiluir em 100mL SF 0,9%Infundir em 15-20 min1ª linha para estabilização de arritmias ventriculares na tox. digitálica.
    Cloreto de Potássio (KCl 19,1%)10 a 20 mEq/hIVDiluir 1 amp (25mEq) em 250mL SF 0,9%Infusão contínua em BICMeta: K+ entre 4.0 e 4.5. Monitorar K+ a cada 2h.
    Atropina (Amp 0,25mg/mL)1mgIVDireto (em bolus)ImediatoPara bradicardia sintomática. Máx 3mg. *Nota: Pode ter eficácia reduzida na tox. digitálica.*

    Estratégia Definitiva

    O paciente apresenta indicação absoluta para o uso do antídoto devido à presença de arritmia ventricular ameaçadora à vida (TV bidirecional) e instabilidade hemodinâmica iminente.

    1ª Linha: Fragmentos Fab Antidigoxina (DigiFab®, Digibind®)

  • Apresentação: Frasco-ampola 40mg (liga-se a aprox. 0.5mg de digoxina).
  • Indicação: Arritmias ventriculares graves, K+ > 5.0 (em intoxicação aguda, não é o caso aqui), ou instabilidade hemodinâmica.
  • Cálculo da Dose:
  • *Fórmula:* Número de frascos = [Digoxinemia (ng/mL) × Peso (kg)] / 100.
  • *Dose Empírica (se peso desconhecido ou PCR iminente):* 10 a 20 frascos IV.
  • Preparo: Reconstituir cada frasco com 4mL de AD. Diluir o total em 100mL de SF 0,9%.
  • Administração: Infundir em 30 minutos (se PCR, fazer em bolus).

    • 2ª Linha (Controle de Arritmia se Fab Indisponível):

  • Lidocaína (Xylestesin® 2% sem vaso): 1 a 1.5 mg/kg IV em bolus, seguido de infusão contínua de 1-4 mg/min. É o antiarrítmico de escolha para arritmias ventriculares induzidas por digoxina quando o antídoto não está disponível.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Reversão da TV bidirecional, aumento da frequência cardíaca, melhora do nível de consciência e da perfusão periférica.
  • Monitoramento de K+: Após a administração do DigiFab, a bomba Na+/K+ ATPase é reativada rapidamente, o que fará o potássio entrar na célula. Como o paciente *já tem hipocalemia* (K+ 3.0), há risco extremo de hipocalemia grave e PCR após o antídoto. A reposição de K+ deve ser agressiva e monitorada a cada 1-2 horas.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA - CÁLCIO IV: Historicamente, o uso de Gluconato ou Cloreto de Cálcio é contraindicado na intoxicação digitálica pelo risco de "Stone Heart" (tetania miocárdica irreversível). Embora evidências recentes questionem isso, a recomendação clássica de evitar cálcio permanece em provas e protocolos padrão.
  • ⚠️ CONTRAINDICAÇÃO - CARDIOVERSÃO ELÉTRICA: Evitar ao máximo. O miocárdio intoxicado por digoxina é extremamente sensível ao choque, com alto risco de degeneração para Fibrilação Ventricular refratária ou assistolia. Se inevitável (paciente chocado/inconsciente), usar cargas muito baixas (ex: 25-50J).
  • ⚠️ CONTRAINDICAÇÃO - AMIODARONA: Não utilizar para controle da arritmia. A amiodarona reduz o *clearance* da digoxina e aumenta seus níveis séricos, agravando a intoxicação.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
  • Especialista: Acionar Cardiologia e Nefrologia (avaliação de DRC agudizada; nota: a digoxina *não* é dialisável devido ao seu alto volume de distribuição, a diálise serviria apenas para controle de uremia/eletrólitos se refratários).
  • Reavaliação: Dosagem de eletrólitos (K+ e Mg++) a cada 2 horas. *Atenção:* Não solicitar nova digoxinemia após o uso de DigiFab por pelo menos 1 a 2 semanas, pois os ensaios laboratoriais comuns medem a digoxina total (livre + ligada ao anticorpo), resultando em valores falsamente elevadíssimos que não refletem a toxicidade ativa.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos de toxicologia clínica (ACLS/AHA) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Intoxicação digitálica (digoxina) com arritmia (FA bradicárdica + TV bidirecional) e sintomas GI/neurológicos — precipitada por piora de função renal e hipocalemia

    Diferenciais esperados:
    • Bradicardia por betabloqueador + DRC
    • Hipercalemia com arritmia
    • BAV por doença degenerativa

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: