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Intoxicação grave por monóxido de carbono (CO) com COHb 45% e acidose metabólica grave — indicação de câmara hiperbárica — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem 42 anos, encontrado inconsciente em garagem fechada com motor de carro ligado (tentativa de suicídio). Glasgow 7 (O1V2M4), intubado pelo SAMU. PA 90x55 mmHg, FC 125bpm, FR ventilado, SpO2 no oxímetro de pulso: 99% (aparentemente normal). Pele vermelho-cereja. Gasometria arterial: pH 7,18, pCO2 30 mmHg, pO2 350 mmHg (sob FiO2 100%), HCO3 11 mmol/L, BE -16, SaO2 calculada 99% (FALSA). Carboxihemoglobina (COHb): 45%. Metemoglobina: 2%. Lactato 10 mmol/L. Ânion gap: 24. Cr 1,5 mg/dL. Solicita manejo da intoxicação por CO — O2 hiperbárico e critérios, limitação do oxímetro de pulso.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Homem de 42 anos com intoxicação grave por Monóxido de Carbono (CO) por inalação de gás de escape (tentativa de suicídio). Apresenta-se em coma (Glasgow 7 pré-intubação), choque misto (distributivo/cardiogênico) e acidose metabólica grave com ânion gap elevado (Lactato 10 mmol/L). Nível de Carboxihemoglobina (COHb) crítico de 45%.

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A Armadilha do Oxímetro de Pulso (SpO₂ Falsa)

A leitura de SpO₂ de 99% neste paciente é falsamente tranquilizadora e inerente à limitação tecnológica do dispositivo.

Fisiopatologia: Os oxímetros de pulso convencionais emitem luz em apenas dois comprimentos de onda (660 nm vermelho e 940 nm infravermelho) para calcular a relação entre oxi-hemoglobina e desoxi-hemoglobina.

O Erro: A Carboxihemoglobina (COHb) absorve a luz vermelha (660 nm) de forma quase idêntica à Oxi-hemoglobina. O aparelho "enxerga" a COHb como se fosse hemoglobina oxigenada.

Conduta: Em suspeita de intoxicação por CO, a SpO₂ padrão deve ser ignorada. A oxigenação real só pode ser avaliada através de uma gasometria arterial processada em um aparelho com Co-oximetria (capaz de ler múltiplos comprimentos de onda e fracionar COHb, MetHb, O2Hb e HHb).

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Conduta Terapêutica

1. Medidas Imediatas (Tempo 0)

Via Aérea / Ventilação: Paciente já intubado. Acoplar à ventilação mecânica com FiO₂ a 100% IMEDIATAMENTE.

*Justificativa:* O O₂ é o antídoto primário. O tempo de meia-vida da COHb em ar ambiente (FiO₂ 21%) é de ~320 minutos. Com FiO₂ 100% normobárica, cai para ~74 minutos.

Monitorização: ECG contínuo (alto risco de isquemia miocárdica e arritmias), PAI (Pressão Arterial Invasiva) devido ao choque, débito urinário e capnografia (EtCO₂).

Coleta de Exames: Troponina, CK-MB, ECG de 12 derivações, função hepática e coagulograma.

2. Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

O paciente apresenta hipotensão (PA 90x55 mmHg) e hiperlactatemia grave, indicando hipóxia tecidual profunda (o CO desvia a curva de dissociação da Hb para a esquerda e inibe a citocromo C oxidase mitocondrial).

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Oxigênio (Antídoto)	FiO₂ 100%	Inalatória (TOT)	Direto no ventilador	Contínuo	Manter até COHb < 5% e resolução clínica.
Cristaloide Balanceado (Plasma-Lyte® ou Ringer Lactato)	500 - 1000 mL	IV	Etapa única (bolus)	15-30 min	Evitar SF 0,9% para não agravar a acidose (acidose hiperclorêmica).
Noradrenalina (Hemitartarato de Norepinefrina)	0,05 a 0,5 mcg/kg/min	IV (Acesso Central)	4 ampolas (16mg/16mL) + 234mL SG 5%	Contínuo (Bomba de Infusão)	Iniciar se PAM < 65 mmHg após prova volêmica. Titular para PAM > 65.

3. Estratégia Definitiva: Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB)

Este paciente tem indicação absoluta e emergencial para Câmara Hiperbárica (OHB) a 2.5 - 3.0 ATA (Atmosferas Absolutas). A OHB reduz a meia-vida da COHb para ~20 minutos, acelera a dissociação do CO da citocromo oxidase mitocondrial e reduz o risco de Síndrome Neurológica Tardia (DNS).

Critérios Formais para OHB na Intoxicação por CO (UHMS):

O paciente preenche múltiplos critérios (basta UM para indicar):

1. Nível de COHb > 25% (Paciente tem 45%)

2. Perda de consciência / Coma (Paciente Glasgow 7) ✔️

3. Acidose metabólica grave (Paciente com pH 7.18, Lactato 10) ✔️

4. Isquemia miocárdica (alteração de ECG ou Troponina positiva)

5. Gestantes com COHb > 15% ou sofrimento fetal

6. Déficit neurológico focal ou convulsões

*Conduta Logística:* Se o hospital não possuir câmara hiperbárica, o paciente deve ser transferido em UTI móvel sob FiO₂ 100% assim que estiver hemodinamicamente estável (PAM > 65 com vasopressor). Se instabilidade refratária impedir o transporte, manter FiO₂ 100% normobárica no ventilador.

4. Avaliação de Resposta e Monitoramento

Critérios de Sucesso: Queda da COHb para < 5%, clareamento do lactato, reversão do choque e melhora do status neurológico (após retirada de sedação).

Reavaliação Laboratorial: Gasometria arterial com co-oximetria a cada 2-4 horas até atingir a meta.

Investigação de Lesão de Órgão-Alvo:

*Coração:* O miocárdio é altamente sensível ao CO. Realizar ecocardiograma point-of-care (POCUS) para avaliar disfunção ventricular (miocárdio atordoado).

*Cérebro:* Após estabilização, programar Ressonância Magnética (RM) de encéfalo. O achado clássico da intoxicação grave por CO é a necrose bilateral do globo pálido.

5. Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A eficácia da Oxigenoterapia Hiperbárica na prevenção de sequelas neurológicas tardias é máxima se realizada nas primeiras 6 horas após a exposição.

⚠️ ALERTA DE CO-INTOXICAÇÃO: Embora menos comum em exaustão de carros modernos do que em incêndios em locais fechados, mantenha alto índice de suspeição para Intoxicação por Cianeto concomitante se o lactato permanecer > 8-10 mmol/L a despeito da correção da hipóxia e hemodinâmica. Se suspeitado, considerar Hidroxocobalamina (Cyanokit®) 5g IV em 15 min.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM, UHMS Guidelines for Hyperbaric Oxygen Therapy) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Intoxicação grave por monóxido de carbono (CO) com COHb 45% e acidose metabólica grave — indicação de câmara hiperbárica

Diferenciais esperados:

Intoxicação por cianeto concomitante (fumaça)
Intoxicação mista (drogas + CO)
Encefalopatia hipóxico-isquêmica

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

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