Intoxicação grave por salicilato — distúrbio misto clássico: alcalose respiratória primária + acidose metabólica AG elevado — Caso Especialista
Apresentação Clínica
Mulher 55 anos, ingestão intencional de 60 comprimidos de AAS 500mg (30g) há 4 horas. Zumbido intenso, náuseas, vômitos, agitação, taquipneia. PA 110x65 mmHg, FC 115bpm, FR 34irpm, SpO2 97%, T 38,5°C, Glasgow 13. Gasometria arterial: pH 7,45, pCO2 18 mmHg, pO2 105 mmHg, HCO3 12 mmol/L, BE -11. Na+ 140 mEq/L, K+ 3,2 mEq/L, Cl- 100 mEq/L. Ânion gap: 28. Salicilato sérico: 85 mg/dL (VR < 30, nível tóxico > 50, nível letal > 100). Lactato 3,8 mmol/L. Glicemia 68 mg/dL. Cr 1,2 mg/dL. Solicita interpretação do distúrbio misto clássico da intoxicação salicílica, indicação de alcalinização urinária e critérios para hemodiálise.
Síntese do Caso
Mulher, 55 anos, com intoxicação exógena intencional grave por ácido acetilsalicílico (AAS 30g) há 4 horas. Apresenta toxíndrome salicílica clássica (zumbido, hipertermia, taquipneia, agitação, rebaixamento leve do sensório) e distúrbio ácido-base misto grave, com nível sérico de salicilato de 85 mg/dL (tóxico grave, limítrofe para letalidade).
Hipótese Diagnóstica Principal
Intoxicação Aguda Grave por Salicilatos — Confiança: 100%
Diagnósticos Diferenciais
Neste cenário, a história confirma o diagnóstico, mas em casos de apresentação cega, o método *Rule Out* para este distúrbio ácido-base incluiria:
| # | Diagnóstico | Confiança | Achados que Favorecem | Achados que Afastam |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Sepse Grave | 20% | Taquipneia, febre, lactato alto, acidose metabólica. | História clara de ingestão, zumbido, nível de salicilato. |
| 2 | Intoxicação por Metanol/Etilenoglicol | 10% | Acidose com ânion gap elevado, alteração do SNC. | Ausência de alcalose respiratória primária tão franca, história clínica. |
| 3 | Cetoacidose Diabética (CAD) | 5% | Acidose com ânion gap elevado, alteração do SNC. | Glicemia de 68 mg/dL afasta CAD. |
Não Esqueça: A coingestão de outras substâncias (ex: paracetamol, antidepressivos) é extremamente comum em tentativas de autoextermínio. Solicitar nível sérico de paracetamol e ECG de 12 derivações é mandatório.
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1. Interpretação do Distúrbio Ácido-Base (Fisiopatologia)
A paciente apresenta o Distúrbio Misto Clássico da intoxicação por salicilatos: Alcalose Respiratória Primária + Acidose Metabólica com Ânion Gap Elevado Primária.
* Alcalose Respiratória (pCO2 18 mmHg): O salicilato cruza a barreira hematoencefálica e estimula diretamente o centro respiratório bulbar, causando hiperventilação profunda e rápida (FR 34).
* Acidose Metabólica com Ânion Gap Elevado (HCO3 12, AG 28): Ocorre por dois motivos:
1. O salicilato causa desacoplamento da fosforilação oxidativa mitocondrial, forçando o metabolismo anaeróbio e gerando ácido lático (Lactato 3,8) e cetoácidos (lipólise compensatória).
2. O próprio ácido salicílico é um ácido não mensurável que consome bicarbonato e eleva o Ânion Gap.
* O "Falso" pH Normal (7,45): O pH parece normal porque os dois distúrbios primários estão puxando o pH em direções opostas. Isso não significa estabilidade, mas sim uma gravidade extrema onde os mecanismos compensatórios estão no limite.
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Conduta Terapêutica (Sequência Temporal)
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Alcalinização Urinária e Correção Eletrolítica)
O objetivo da alcalinização é manter o pH urinário entre 7,5 e 8,0. Isso ioniza o ácido salicílico na urina, impedindo sua reabsorção tubular (fenômeno de *Ion Trapping* ou aprisionamento iônico).
⚠️ PRÉ-REQUISITO CRÍTICO: A alcalinização urinária NÃO FUNCIONA se houver hipocalemia. Na falta de K+ (paciente tem K+ 3,2), o rim excreta H+ para poupar K+, acidificando a urina paradoxalmente.
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. Cloreto de Potássio (KCl) 19,1% | 20 a 40 mEq | IV | Diluir em 500mL de SF 0,9% | Correr em 2h | Corrigir K+ antes ou simultaneamente ao Bicarbonato. Alvo K+ > 4,0 mEq/L. |
| 2. Bicarbonato de Sódio 8,4% (Ataque) | 1 a 2 mEq/kg | IV | Bolus lento (puro) | 5 min | 1 mL de NaHCO3 8,4% = 1 mEq. Para 60kg = 60 a 120 mL. |
| 3. Bicarbonato de Sódio 8,4% (Manutenção) | 150 mEq | IV | Diluir 3 ampolas (150mL) em 850mL de SG 5% | Contínuo | Infundir a 150-200 mL/h. Titular para manter pH urinário 7,5 - 8,0. |
Estratégia Definitiva (Critérios de Hemodiálise)
A alcalinização urinária isolada não será suficiente para esta paciente. Ela possui indicação ABSOLUTA E IMEDIATA para Hemodiálise.
Critérios do EXTRIP Workgroup para Hemodiálise em Intoxicação por Salicilato presentes neste caso:
1. Alteração do Estado Mental: Agitação e Glasgow 13 (indica toxicidade grave do SNC). (PRESENTE)
2. Nível Sérico Elevado: > 100 mg/dL (agudo) ou > 90 mg/dL com disfunção renal, OU níveis em rápida ascensão com clínica grave (85 mg/dL com alteração do SNC é indicação formal). (PRESENTE)
*Outros critérios (ausentes no momento, mas de alerta):* Edema pulmonar, insuficiência renal oligúrica, acidemia refratária (pH < 7,20), falha do tratamento clínico.
Conduta: Acionar a Nefrologia de urgência para passagem de cateter de Shilley e início de hemodiálise intermitente. A diálise corrige o distúrbio ácido-base, os eletrólitos e remove o salicilato rapidamente.
Avaliação de Resposta e Alertas Críticos
⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO (INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL):
Evite a intubação ao máximo. Se a paciente evoluir com rebaixamento grave (Glasgow < 8) e a IOT for inadiável, o risco de morte periparada é altíssimo.
*Motivo:* Durante a apneia da indução, a pCO2 subirá rapidamente. Isso causará uma queda abrupta do pH sanguíneo, transformando o salicilato em sua forma não-ionizada, que cruzará massivamente a barreira hematoencefálica, causando morte encefálica.
*Se intubar:* Use ventilação mecânica com volume minuto altíssimo (FR alta, VC alto) para mimetizar a hiperventilação da paciente e manter a pCO2 em torno de 18-20 mmHg.
Disposição e Acompanhamento
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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos toxicológicos (EXTRIP) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Intoxicação grave por salicilato — distúrbio misto clássico: alcalose respiratória primária + acidose metabólica AG elevado
- Acidose metabólica com compensação respiratória adequada
- Sepse com acidose láctica
- Cetoacidose