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Intoxicação mista por ISRS + antipsicótico com síndrome serotoninérgica e prolongamento de QTc — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 24 anos, com transtorno depressivo em uso de sertralina 200mg/dia e quetiapina 300mg/dia, trazida ao PS pelo SAMU após tentativa de suicídio por ingestão de aproximadamente 30 comprimidos de sertralina 50mg (total ~1.5g) e quantidade desconhecida de quetiapina há 2 horas. Sonolenta, miose, sudorese, tremores, hiperreflexia, clônus bilateral. PA 150x95, FC 120, FR 22, SpO2 95%, T 38.5°C, Glasgow 12. ECG com QTc 520ms. Taquicardia sinusal.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente feminina, 24 anos, com história de ingestão intencional de altas doses de Sertralina (~1.5g) e Quetiapina (dose ignorada) há 2 horas. Apresenta-se com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 12), instabilidade autonômica (taquicardia, hipertensão, hipertermia, sudorese) e hiperatividade neuromuscular (hiperreflexia, clônus bilateral). O ECG revela prolongamento crítico do intervalo QTc (520ms).

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome Serotoninérgica (SS) + Intoxicação por Antipsicótico Atípico — Confiança: 95%

  • Justificativa: A apresentação clínica preenche os Critérios de Hunter para Síndrome Serotoninérgica (uso de agente serotoninérgico + clônus espontâneo/induzível + agitação/sudorese). A hipertermia (38.5°C) é secundária à hiperatividade muscular. O rebaixamento do sensório (Glasgow 12) e o prolongamento do QTc (520ms) são fortemente atribuíveis à intoxicação maciça por Quetiapina.
  • Nota sobre a miose: Embora a miose não seja clássica (SS e anticolinérgicos costumam causar midríase), pode ocorrer em intoxicações mistas ou sugerir coingestão oculta (ex: opioides, clonidina).

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM)15%Uso de quetiapina, febre, taquicardia, alteração do sensório.Instalação aguda (horas vs dias), presença de hiperreflexia e clônus (SNM cursa com hiporreflexia e rigidez em "cano de chumbo").
    2Toxidrome Anticolinérgica10%Uso de quetiapina, taquicardia, alteração do sensório.Presença de sudorese profusa (anticolinérgicos causam pele seca) e miose.
    3Intoxicação por Opioides (Coingestão)5%Miose, rebaixamento do sensório.FR de 22 (ausência de depressão respiratória), hiperreflexia (opioides causam depressão do SNC).
    Não Esqueça: A coingestão de outras substâncias (paracetamol, álcool, drogas de abuso) é a regra em tentativas de autoextermínio. O rastreio toxicológico amplo e a dosagem de paracetamol sérico são mandatórios.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critérios de Hunter para Toxicidade Serotoninérgica: Positivos (Clônus + Sudorese + Uso de SSRI).

    • Exames Complementares (Prioridade Decrescente)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações contínuo: Monitoramento estrito do QTc e morfologia do QRS.
  • Glicemia capilar: Descartar hipoglicemia como causa do rebaixamento.
  • Gasometria Arterial com Lactato: Avaliar acidose metabólica secundária à hiperatividade muscular.

    • Laboratoriais:

  • CPK (Creatinofosfoquinase): Rastreio de rabdomiólise (risco altíssimo devido ao clônus/tremores).
  • Eletrólitos (K+, Mg++, Ca++): Distúrbios hidroeletrolíticos potencializam o risco de *Torsades de Pointes* pelo QTc prolongado.
  • Função Renal (Ureia, Creatinina) e Hepática (TGO, TGP).
  • Nível sérico de Paracetamol e Salicilato: Protocolo universal para intoxicações exógenas.

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    Conduta Terapêutica

    1. Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua (risco iminente de arritmia letal), oximetria, acesso venoso periférico calibroso (x2).
  • Proteção de Via Aérea: Glasgow 12 exige vigilância. Se houver piora do sensório ou crise convulsiva, proceder com IOT imediata.
  • Controle de Temperatura: Resfriamento físico (compressas frias, ventilador). NÃO utilizar antitérmicos comuns (dipirona/paracetamol), pois a hipertermia é de origem muscular, não hipotalâmica.
  • Hidratação: Iniciar expansão volêmica com Ringer Lactato ou SF 0,9% (20-30 mL/kg) para proteção renal contra mioglobinúria.

    • 2. Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    O pilar do tratamento da Síndrome Serotoninérgica é o controle da agitação e da hiperatividade muscular com Benzodiazepínicos.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Diazepam (Valium®)5 a 10 mgIVPuro ou diluído em SF 0,9%Em 2-3 min1ª linha para controle do clônus, tremores e PA/FC. Repetir a cada 10 min se necessário.
    Sulfato de Magnésio 10%2 g (20 mL a 10%)IVDiluir em 100 mL de SG 5%Em 15 minProfilaxia de *Torsades de Pointes* (QTc > 500ms).
    Carvão Ativado50 gSNGDiluir em 200 mL de águaEm bolusAtenção: Apenas se via aérea protegida (risco de broncoaspiração com Glasgow 12). A quetiapina retarda o esvaziamento gástrico, justificando o uso mesmo após 2h.

    3. Estratégia Definitiva e Resgate

  • Antídoto Específico (Ciproeptadina): Indicado se não houver resposta aos benzodiazepínicos e medidas de suporte.
  • *Dose:* 12 mg VO ou via SNG (dose inicial). Se houver resposta, manter 2 mg a cada 2 horas se os sintomas retornarem.
  • Critérios de Contraindicação Absoluta no Caso:
  • 🚫 Contenção Mecânica: Aumenta o risco de contração isométrica, hipertermia severa, rabdomiólise e morte. Usar contenção QUÍMICA (Benzodiazepínicos).
  • 🚫 Haloperidol / Droperidol: Contraindicados para agitação neste cenário, pois prolongam ainda mais o QTc e podem precipitar ou mascarar SNM.
  • 🚫 Fentanil / Tramadol: Têm propriedades serotoninérgicas e podem agravar o quadro.
  • 🚫 Flumazenil: Contraindicado em intoxicações mistas (risco de precipitar convulsões intratáveis).

    • 4. Avaliação de Resposta e Escalonamento

  • Critérios de Sucesso: Resolução do clônus, redução da FC < 100 bpm, temperatura < 38°C, redução do QTc < 500ms.
  • Sinais de Falha/Piora (Red Flags): Temperatura > 41,1°C, rigidez muscular refratária, acidose metabólica grave.
  • Escalonamento (Se falha): Intubação Orotraqueal (IOT) com bloqueio neuromuscular (usar Rocurônio 1-1.2 mg/kg; *evitar Succinilcolina* pelo risco de hipercalemia na rabdomiólise) para cessar a atividade muscular e a produção de calor.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em UTI (Mandatória). A paciente apresenta QTc > 500ms (risco de morte súbita) e instabilidade neurológica/autonômica.
  • Monitorização: ECG contínuo, débito urinário (meta > 1 mL/kg/h para lavagem de mioglobina), temperatura central se possível.
  • Especialista: Acionar o Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox) local para notificação e seguimento. Avaliação da Psiquiatria apenas após *clearance* clínico e estabilização completa.
  • Reavaliação: ECG a cada 2 horas até QTc < 460ms. Dosagem de CPK a cada 6-8 horas.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos de toxicologia clínica (ACMT) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Intoxicação mista por ISRS + antipsicótico com síndrome serotoninérgica e prolongamento de QTc

    Diferenciais esperados:
    • Síndrome neuroléptica maligna
    • Intoxicação anticolinérgica
    • Síndrome colinérgica

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: