Intoxicação por etilenoglicol — acidose metabólica AG elevado com gap osmolar elevado, cristalúria de oxalato e insuficiência renal aguda — Caso Especialista
Apresentação Clínica
Homem 45 anos, encontrado inconsciente ao lado de garrafas de 'anticongelante' (etilenoglicol suspeito). Glasgow 6, intubado. PA 100x60 mmHg, FC 110bpm, FR ventilado, SpO2 97%, T 36°C. Pupilas mióticas. Gasometria arterial: pH 7,05, pCO2 15 mmHg, pO2 95 mmHg, HCO3 4 mmol/L, BE -24. Na+ 140 mEq/L, K+ 5,5 mEq/L, Cl- 100 mEq/L. Ânion gap: 36. Gap osmolar: 52 mOsm/kg (osmolaridade medida 345 vs calculada 293). Lactato 3 mmol/L. Glicemia 120 mg/dL. EAS: cristais de oxalato de cálcio. Ca2+ iônico 0,85 mmol/L (hipocalcemia). Cr 3,8 mg/dL com oligúria. Etanol sérico: negativo. Solicita diagnóstico entre metanol vs etilenoglicol, antídotos (fomepizol vs etanol) e indicação de hemodiálise de emergência.
Síntese do Caso
Paciente masculino, 45 anos, em coma (Glasgow 6, intubado), apresentando acidose metabólica grave com ânion gap elevado (36), gap osmolar elevado (52), hipocalcemia iônica e lesão renal aguda oligúrica. O EAS revela cristais de oxalato de cálcio. O quadro é altamente sugestivo de intoxicação por álcool tóxico, especificamente etilenoglicol.
Hipótese Diagnóstica Principal
Intoxicação Aguda por Etilenoglicol — Confiança: 99%
Diagnósticos Diferenciais
Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:
| # | Diagnóstico | Confiança | Achados que Favorecem | Achados que Afastam |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Intoxicação por Metanol | 5% | Acidose com AG alto, Gap Osmolar alto, rebaixamento do nível de consciência. | Ausência de queixas visuais prévias relatadas; presença de cristais de oxalato de cálcio e LRA grave (patognomônicos do etilenoglicol). |
| 2 | Cetoacidose Diabética (CAD) | 1% | Acidose com AG alto. | Glicemia normal (120 mg/dL), presença de gap osmolar extremo. |
| 3 | Acidose Láctica (Sepse/Choque) | 1% | Acidose com AG alto. | Lactato de 3 mmol/L é insuficiente para justificar um AG de 36; presença de gap osmolar. |
Não Esqueça: A coingestão de múltiplos tóxicos (ex: etilenoglicol + metanol + paracetamol) é comum em tentativas de autoextermínio. O etanol sérico negativo já descarta coingestão alcoólica clássica.
Confirmação Diagnóstica
Critérios Clínicos e Laboratoriais
O diagnóstico já está confirmado clinicamente pelos achados de beira-leito. Não se deve atrasar a terapia aguardando níveis séricos.
Exames Complementares
Imediatos (beira-leito): ECG (avaliar prolongamento de QT pela hipocalcemia).
Laboratoriais: Nível sérico de Etilenoglicol (se disponível, apenas para documentação/acompanhamento), Paracetamol sérico, Salicilatos séricos.
Imagem: USG Point-of-Care (POCUS) renal (pode evidenciar rins ecogênicos devido à deposição de cristais), TC de Crânio (avaliar edema cerebral, comum em fases tardias).
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Conduta Terapêutica
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)
O objetivo é bloquear a enzima álcool desidrogenase (impedindo a formação de metabólitos tóxicos), corrigir a acidose e repor cofatores vitamínicos para desviar a rota metabólica.
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| 1ª Linha: Fomepizol | Ataque: 15 mg/kg | IV | Diluir em 100mL de SF 0,9% ou SG 5% | Infundir em 30 min | Antídoto de escolha. Manutenção: 10 mg/kg a cada 12h. *Aumentar frequência durante a diálise.* |
| 2ª Linha: Etanol 10% *(Se Fomepizol indisponível)* | Ataque: 8 mL/kg (aprox. 800 mg/kg) | IV | Solução de Etanol a 10% | Infundir em 60 min | Manutenção: 1-2 mL/kg/h. Exige dosagem seriada de etanol (alvo 100-150 mg/dL). |
| Bicarbonato de Sódio 8,4% | 1 a 2 mEq/kg | IV | Puro ou diluído em SG 5% (água destilada) | Bolus lento ou infusão | Indicado pois pH < 7.20. Alvo: pH > 7.20. |
| Gluconato de Cálcio 10% | 1 a 2 ampolas (10-20 mL) | IV | Diluir em 100mL de SF 0,9% | Infundir em 10-20 min | Fazer APENAS se hipocalcemia sintomática (arritmias, convulsões) ou extrema. |
| Piridoxina (Vitamina B6) | 50 mg | IV | Direto ou em 50mL SF | a cada 6 horas | Desvia o metabolismo do ácido glioxílico para glicina (atóxica). |
| Tiamina (Vitamina B1) | 100 mg | IV | Direto ou em 50mL SF | a cada 6 horas | Desvia o metabolismo para alfa-hidroxicetoadipato. |
Estratégia Definitiva: Hemodiálise de Emergência
Indicação Absoluta no caso atual.
De acordo com os critérios do *EXTRIP Workgroup (Extracorporeal Treatments in Poisoning)*, a hemodiálise está indicada na intoxicação por etilenoglicol se houver pelo menos UM dos seguintes:
1. pH arterial < 7.30 (Paciente tem 7.05)
2. Lesão Renal Aguda (Paciente tem Cr 3.8 e oligúria)
3. Deterioração clínica apesar do tratamento de suporte
4. Nível sérico de etilenoglicol > 50 mg/dL (com gap osmolar alto)
Prescrição da Diálise:
Avaliação de Resposta
Alertas Críticos
Disposição e Acompanhamento
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), incluindo os protocolos do EXTRIP Workgroup, e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Intoxicação por etilenoglicol — acidose metabólica AG elevado com gap osmolar elevado, cristalúria de oxalato e insuficiência renal aguda
- Intoxicação por metanol
- Intoxicação por dietilenoglicol
- Cetoacidose alcoólica com gap osmolar
- Intoxicação por isopropanol