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Intoxicação por metanol com acidose metabólica AG muito elevado, gap osmolar elevado e toxicidade ocular por formato — indicação de fomepizol + hemodiálise + folato — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Homem 43 anos, ingestão de líquido adulterado vendido como cachaça (suspeitando-se metanol). Apresenta visão turva bilateral progressiva, cefaleia intensa, dor abdominal e confusão mental 24h após ingestão. PA 100x55 mmHg, FC 108bpm, FR 32irpm, SpO2 97%, T 36,5°C, Glasgow 11. Pupilas midriáticas e pouco reagentes. Fundoscopia: hiperemia de disco óptico bilateral. Gasometria arterial: pH 7,08, pCO2 12 mmHg, pO2 100 mmHg, HCO3 3,5 mmol/L, BE -25. Na+ 142 mEq/L, K+ 5,0 mEq/L, Cl- 102 mEq/L. Ânion gap: 36,5. Gap osmolar: 35 mOsm/kg. Lactato 2,5 mmol/L. Etanol sérico: 0. Nível de metanol: 65 mg/dL. Nível de formato: 22 mg/dL. Solicita manejo emergencial — fomepizol, hemodiálise e ácido folínico.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 43 anos, com quadro de intoxicação exógena por ingestão de álcool adulterado há 24h. Apresenta toxicidade ocular grave (visão turva, hiperemia de disco, pupilas pouco reagentes), encefalopatia (Glasgow 11) e acidose metabólica gravíssima com *Anion Gap* elevado (36,5) e *Gap Osmolar* elevado (35). Níveis séricos confirmam dosagem tóxica e potencialmente letal de metanol (65 mg/dL) e seu metabólito tóxico, o ácido fórmico (22 mg/dL).

Hipótese Diagnóstica Principal

Intoxicação Grave por Metanol — Confiança: 100%

  • Justificativa: A tríade clássica está presente: sintomas visuais (neuropatia óptica tóxica pelo formato), acidose metabólica com *Anion Gap* elevado e *Gap Osmolar* elevado. A confirmação laboratorial (Metanol > 20 mg/dL) sela o diagnóstico. O tempo de evolução (24h) explica a conversão maciça de metanol em ácido fórmico, justificando o pH de 7,08.

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Intoxicação por Etilenoglicol5%Acidose com AG e Gap Osmolar elevados, rebaixamento do nível de consciência.Ausência de lesão renal aguda grave no momento, presença de toxicidade ocular clássica do metanol, nível de metanol confirmado.
    2Cetoacidose Alcoólica1%História de etilismo, dor abdominal, acidose metabólica.Gap osmolar excessivamente alto, toxicidade visual, pH incompatível com quadro isolado, metanol sérico elevado.
    Não Esqueça: A co-ingestão de outras substâncias (ex: paracetamol, cocaína) ou trauma cranioencefálico oculto (frequente em pacientes intoxicados) não deve ser descartada sem avaliação secundária completa.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos e Laboratoriais

    O diagnóstico já está confirmado pelos níveis séricos. O paciente possui indicação absoluta e imediata de bloqueio enzimático e terapia dialítica.

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV (Monitorização, Oxigênio, Acesso Venoso): Monitorização cardíaca contínua, oximetria, capnografia (se disponível). Obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos.
  • Manejo de Via Aérea (⚠️ CUIDADO EXTREMO): O paciente está com Glasgow 11 e FR 32 irpm (respiração de Kussmaul). Ele está compensando uma acidose extrema (pH 7,08) com uma pCO2 de 12 mmHg. Evite a intubação orotraqueal (IOT) a menos que estritamente necessário.
  • *Justificativa:* A apneia durante a Indução de Sequência Rápida (ISR) fará a pCO2 subir rapidamente, derrubando o pH para níveis incompatíveis com a vida (< 6,8) e causando PCR em assistolia.
  • *Se IOT for inevitável:* Usar ventilação não invasiva (VNI) ou BVM no pré-oxigênio mantendo a hiperventilação, evitar paralisia prolongada e ajustar o ventilador imediatamente para volume minuto altíssimo (frequência respiratória alta) para mimetizar a pCO2 de 12 mmHg.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    O objetivo é bloquear a enzima Álcool Desidrogenase (ADH), corrigir a acidose (para evitar a penetração do ácido fórmico no SNC e nervo óptico) e fornecer cofatores para degradação do formato.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Fomepizol (Antizol®)15 mg/kg (Dose de Ataque)IVDiluir em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5%Infundir em 30 min1ª Linha. Bloqueador competitivo da ADH.
    Bicarbonato de Sódio 8,4%1 a 2 mEq/kgIVBolus lento (1 mEq = 1 mL)5-10 minSeguido de infusão contínua (ex: 150 mEq em 1L SG 5% a 150-200 mL/h). Alvo: pH > 7,20.
    Ácido Folínico (Leucovorin)1 mg/kg (Máx: 50 mg)IVDiluir em 50 mL de SF 0,9%Infundir em 15-30 minCofator para converter formato em CO2 e H2O. Repetir a cada 4-6h.
    *Alternativa:* Etanol (se Fomepizol indisponível)8 mL/kg (Etanol 10%)IVSolução de Etanol a 10% em SG 5%Infundir em 60 min2ª Linha. Requer acesso central e monitorização intensiva em UTI.

    Estratégia Definitiva

    Hemodiálise Intermitente (HDI)

  • Indicação: Absoluta. O paciente preenche múltiplos critérios: Metanol > 50 mg/dL (está 65), acidose metabólica grave (pH < 7,30), anormalidades visuais e presença de formato elevado.
  • Objetivo: A HDI remove rapidamente tanto o metanol intacto quanto o metabólito tóxico (ácido fórmico), além de corrigir a acidose metabólica e os distúrbios hidroeletrolíticos.
  • Ajuste Crítico de Dose: O Fomepizol é dialisável. Durante a hemodiálise, a dose de manutenção do Fomepizol deve ser alterada:
  • *Esquema durante a diálise:* Administrar 1 a 1,5 mg/kg/hora em infusão contínua, OU administrar a dose de manutenção (10 mg/kg) a cada 4 horas (em vez de 12h).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Resolução da acidemia (pH > 7,30), normalização do *Anion Gap* e do *Gap Osmolar*, nível de metanol < 20 mg/dL (idealmente indetectável), melhora do nível de consciência e estabilização/melhora da acuidade visual.
  • Tempo de reavaliação: Gasometria arterial, eletrólitos e gap osmolar a cada 2 horas durante a fase aguda e diálise.
  • Sinais de falha/piora: Queda do Glasgow, instabilidade hemodinâmica, arritmias ventriculares (secundárias à acidose extrema).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE VIA AÉREA: Repetindo pela gravidade — a perda do *drive* respiratório compensatório neste paciente causará parada cardíaca iminente.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Não atrase o Fomepizol aguardando a diálise. O bloqueio da ADH deve ser imediato para cessar a produção de mais ácido fórmico.
  • ⚠️ ALERTA DE ÁCIDO FÓLICO: Se o Ácido Folínico (Leucovorin) não estiver disponível, utilize Ácido Fólico na mesma dose (1 mg/kg, máx 50 mg IV a cada 4-6h). O folínico é preferível por ser a forma ativa, mas o fólico é uma alternativa aceitável.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação imediata em UTI.
  • Especialista: Acionar Nefrologia em caráter de emergência (Tempo Zero) para passagem de cateter de Shilley e início imediato da Hemodiálise. Acionar Oftalmologia para avaliação documentada da lesão de nervo óptico assim que o paciente estiver estabilizado.
  • Centro de Informação Toxicológica (CIATox): Notificação e acompanhamento conjunto recomendados.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos de Toxicologia Clínica (Goldfrank's Toxicologic Emergencies / UpToDate) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Intoxicação por metanol com acidose metabólica AG muito elevado, gap osmolar elevado e toxicidade ocular por formato — indicação de fomepizol + hemodiálise + folato

    Diferenciais esperados:
    • Intoxicação por etilenoglicol
    • Cetoacidose alcoólica
    • Acidose láctica grave

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: