pediatricsResidente

Intussuscepção ileocólica (indicação de redução hidrostática/pneumática por enema) — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· pediatrics 0 0 0

Apresentação Clínica

Lactente masculino de 10 meses, episódios de choro inconsolável em cólica a cada 15-20 minutos com flexão das pernas sobre o abdome, vômitos biliosos e evacuação em geleia de morango (muco com sangue). Massa palpável em forma de salsicha em hipocôndrio direito. FID vazia ao toque (sinal de Dance positivo). USG de abdome: imagem em alvo (target sign) com 3.5cm de diâmetro no cólon transverso, com linfonodos mesentéricos no interior. PA 80/50, FC 160, FR 35, T 37.5°C. Desidratação leve.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Lactente masculino de 10 meses apresentando quadro clássico de abdome agudo obstrutivo, caracterizado por dor abdominal em cólica severa, vômitos biliosos, hematoquezia ("geleia de morango") e massa abdominal palpável em hipocôndrio direito com Sinal de Dance positivo. A ultrassonografia confirma o diagnóstico com o "sinal do alvo". Paciente apresenta taquicardia e sinais de desidratação leve.

Hipótese Diagnóstica Principal

Intussuscepção Intestinal (Invaginação Ileocólica) — Confiança: 99%

Justificativa: O paciente apresenta a tríade clássica (dor em cólica, vômitos e fezes em geleia de morango), que embora presente em menos de 15% dos casos, é altamente específica. O exame físico (massa em salsicha e Sinal de Dance) somado ao achado ultrassonográfico patognomônico ("sinal do alvo" ou "pseudorrim") sela o diagnóstico. A presença de linfonodos mesentéricos no interior da lesão sugere hiperplasia linfoide como *lead point* (ponto de liderança), etiologia idiopática mais comum nesta faixa etária (frequentemente pós-infecção viral).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Volvo Intestinal / Má Rotação	5%	Vômitos biliosos, dor abdominal aguda, taquicardia.	USG com sinal do alvo específico para intussuscepção; idade (volvo é mais comum no período neonatal).
2	Divertículo de Meckel (Complicado)	10%	Sangramento retal, faixa etária.	Sangramento do Meckel costuma ser indolor; USG não mostra a invaginação (embora o Meckel possa ser o lead point da intussuscepção).
3	Gastroenterite Aguda Severa	1%	Vômitos, dor abdominal, desidratação.	Presença de massa palpável, fezes com sangue/muco sem diarreia aquosa prévia, USG obstrutivo.

Não Esqueça: Em crianças fora da faixa etária clássica (menores de 3 meses ou maiores de 2-3 anos) ou com intussuscepções recorrentes, é OBRIGATÓRIO investigar *lead points* patológicos (Divertículo de Meckel, pólipos intestinais, linfoma de Burkitt, púrpura de Henoch-Schönlein ou fibrose cística).

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Tríade clássica + Massa palpável + Sinal de Dance (fossa ilíaca direita vazia devido à migração do ceco/íleo para o cólon transverso).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Glicemia capilar: Mandatória em lactentes com vômitos e alteração de estado geral.

Gasometria venosa com lactato: Avaliar distúrbio ácido-base, grau de perfusão tecidual e isquemia mesentérica.

Laboratoriais:

Hemograma completo, Eletrólitos (Na+, K+, Cl-, Ca++), Ureia, Creatinina, PCR.

Tipagem sanguínea e Rh (preparo pré-operatório/intervenção).

Imagem:

USG de Abdome: Já realizado (Padrão-ouro, sensibilidade e especificidade > 98%).

Radiografia de Abdome (AP em supino e ortostase/raios horizontais): *Crucial antes da redução* para descartar pneumoperitônio (perfuração intestinal), o que contraindicaria o enema.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Jejum absoluto (NPO) imediato.

Acesso venoso: Obter 1 a 2 acessos venosos periféricos calibrosos.

Monitorização: Cardíaca contínua, oximetria de pulso e aferição de PA não invasiva.

Descompressão Gástrica: Passagem de Sonda Nasogástrica (SNG) calibrosa, mantida aberta em sifonagem (devido aos vômitos biliosos e risco de broncoaspiração).

Ressuscitação Volêmica: Expansão com Cristaloide Isotônico (SF 0,9% ou Ringer Lactato) 20 mL/kg IV em bolus (correr em 10-20 min). Reavaliar FC, perfusão periférica e diurese. Repetir se necessário (até 60 mL/kg na primeira hora, conforme protocolo PALS).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Dipirona (Novalgina®)	15-25 mg/kg/dose	IV	Ampola 500mg/mL. Diluir em 10mL de SF 0,9%.	Infundir em 5-10 min	Analgesia inicial. Evitar opioides fortes antes da avaliação cirúrgica para não mascarar peritonite.
Ondansetrona (Zofran®)	0,15 mg/kg/dose (Máx 8mg)	IV	Ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL. Sem diluição ou diluído em 10mL SF.	Bolus lento (2-5 min)	Controle de náuseas/vômitos residuais.
Cefoxitina (Mefoxin®)	40 mg/kg/dose	IV	Frasco-ampola 1g. Reconstituir e diluir em 50mL SF 0,9%.	Infundir em 30 min	Apenas se: Sinais de peritonite, perfuração, ou profilaxia imediata pré-redução cirúrgica.

Estratégia Definitiva

Acionar Cirurgia Pediátrica e Radiologia Intervencionista em caráter de urgência.

1ª Linha: Redução Não Operatória (Enema Hidrostático ou Pneumático)

Procedimento: Insuflação de ar (pneumático - preferencial por menor risco de contaminação se perfurar) ou soro fisiológico/contraste hidrossolúvel (hidrostático) sob controle ultrassonográfico ou fluoroscópico.

Critérios de indicação: Paciente estável, sem sinais de peritonite, sem pneumoperitônio na radiografia.

Contraindicações Absolutas: Choque refratário, peritonite clínica, pneumoperitônio (perfuração), necrose intestinal suspeita.

2ª Linha: Redução Cirúrgica (Laparoscopia ou Laparotomia)

Indicação: Contraindicações ao enema, falha na redução por enema (após 3 tentativas de 3 minutos cada), ou identificação de *lead point* patológico que exija ressecção.

Procedimento: Ordenha manual retrógrada do intestino. Se houver isquemia irreversível ou necrose, realiza-se ressecção com anastomose primária ou ostomia.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso do Enema: Refluxo livre de ar/contraste para o íleo terminal, desaparecimento da massa no USG, e melhora clínica súbita do lactente (cessa o choro, dorme exausto).

Sinais de falha/piora: Persistência da imagem em alvo, piora da taquicardia, distensão abdominal súbita (sinal de perfuração iatrogênica durante o enema).

Tempo de reavaliação: Contínua durante o procedimento. Após sucesso, observação rigorosa nas primeiras 24-48h.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A intussuscepção é uma emergência tempo-dependente. O atraso na redução aumenta exponencialmente o risco de isquemia mesentérica, necrose transmural, perfuração e necessidade de ressecção intestinal.

⚠️ ALERTA CLÍNICO: Vômitos biliosos e fezes em geleia de morango são sinais de apresentação mais tardia e indicam sofrimento de alça/isquemia da mucosa. A ressuscitação volêmica agressiva antes do enema é fundamental para otimizar a perfusão esplâncnica.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação hospitalar obrigatória (Enfermaria de Cirurgia Pediátrica ou UTI Pediátrica, a depender da estabilidade hemodinâmica pós-redução).

Dieta: Reiniciar dieta via oral gradualmente 12 a 24 horas após redução bem-sucedida, se o paciente estiver assintomático.

Reavaliação: O risco de recorrência da intussuscepção após redução por enema é de aproximadamente 10%, ocorrendo na maioria das vezes nas primeiras 24 a 72 horas. Orientar a equipe de enfermagem e os pais sobre o retorno súbito do choro em cólica.

---

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - PALS/ATLS/Protocolos de Cirurgia Pediátrica) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Intussuscepção ileocólica (indicação de redução hidrostática/pneumática por enema)

Diferenciais esperados:

Volvo intestinal
Divertículo de Meckel com sangramento
Alergia à proteína do leite de vaca com colite

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

Discussao (0)

0/2000