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Isquemia mesentérica aguda arterial (embolia da AMS) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher de 74 anos, FA crônica sem anticoagulação por recusa, dor abdominal periumbilical intensa desproporcional ao exame físico há 8 horas, com distensão e vômitos. Lactato 6.5 mmol/L, leucócitos 22.000. Angio-TC de abdome mostra falha de enchimento na artéria mesentérica superior com pneumatose intestinal em alças de jejuno e gás no sistema portal. PA 90/55, FC 130, FR 26.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Mulher de 74 anos, com fibrilação atrial (FA) crônica sem anticoagulação, apresentando quadro clássico de dor abdominal desproporcional ao exame físico, evoluindo com choque (PA 90/55, FC 130), hiperlactatemia grave (6.5 mmol/L) e leucocitose. A Angio-TC confirma oclusão da Artéria Mesentérica Superior (AMS) com sinais radiológicos inequívocos de necrose intestinal transmural (pneumatose intestinal e gás no sistema portal).

Hipótese Diagnóstica Principal

Isquemia Mesentérica Aguda (Embólica) com Necrose Intestinal e Choque Séptico/Misto — Confiança: 100%

Justificativa: A tríade de FA sem anticoagulação, dor desproporcional e oclusão de AMS na Angio-TC sela o diagnóstico. O lactato de 6.5 mmol/L associado à pneumatose intestinal e gás portal indicam infarto mesentérico estabelecido (necrose transmural) com quebra da barreira mucosa, translocação bacteriana e choque iminente.

Diagnósticos Diferenciais

Como a Angio-TC já confirmou o diagnóstico, o método *Rule Out* aplica-se retrospectivamente às síndromes abdominais catastróficas que mimetizam este quadro:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Úlcera Péptica Perfurada	< 1%	Dor súbita, choque, taquicardia.	Ausência de pneumoperitônio livre na TC; TC confirma oclusão vascular.
2	Aneurisma de Aorta Abdominal Roto	< 1%	Dor abdominal, choque hipotensivo.	TC descarta AAA; dor não irradia para dorso de forma pulsátil.
3	Pancreatite Aguda Grave	< 1%	Dor em andar superior, vômitos, choque.	Dor periumbilical desproporcional; TC sem borramento pancreático.

Não Esqueça: Em pacientes idosos com FA, qualquer dor abdominal aguda deve ser considerada Isquemia Mesentérica até prova em contrário. O tempo é o principal fator prognóstico ("*Time is bowel*").

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos e Imagem

O diagnóstico já está confirmado pela Angio-TC de abdome.

Sinais de Irreversibilidade (Necrose): Pneumatose intestinal (gás na parede da alça) e aeroportia (gás no sistema venoso portal) indicam que o intestino já sofreu infarto transmural.

Exames Complementares (Controle e Pré-operatório)

Imediatos (beira-leito): Gasometria arterial (avaliar acidose metabólica e base excess), ECG (confirmar FA, descartar isquemia miocárdica concomitante pelo choque).

Laboratoriais: Tipagem sanguínea e prova cruzada (reserva de concentrado de hemácias), Coagulograma completo, Função renal e eletrólitos.

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Acionamento Imediato: Acionar equipe de Cirurgia Geral / Cirurgia do Aparelho Digestivo e Cirurgia Vascular em caráter de EMERGÊNCIA (Sala Vermelha/Centro Cirúrgico).

MOV: Monitorização contínua, O₂ suplementar para manter SpO₂ > 94%.

Acessos: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) ou acesso venoso central (se não atrasar a cirurgia).

Sondas:

Sonda Nasogástrica (SNG) em sifonagem para descompressão gástrica e alívio de vômitos.

Sonda Vesical de Demora (SVD) para controle rigoroso de débito urinário.

Ressuscitação Volêmica: Iniciar prova de volume com Cristaloides balanceados (Ringer Lactato ou Plasma-Lyte) 30 mL/kg (cautela com congestão devido à idade/FA, avaliar responsividade com USG POCUS se possível).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-30 min)

O foco é analgesia, controle do choque e bloqueio da translocação bacteriana.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Fentanil (Fentanil®)	1 a 2 mcg/kg	IV	Ampola 50 mcg/mL. Aspirar puro ou diluir em SF 0,9%.	Bolus lento	Analgesia potente. Evitar AINEs.
Piperacilina-Tazobactam (Tazocin®)	4,5 g	IV	Frasco-ampola 4,5g. Diluir em 100mL de SF 0,9%.	Infusão em 30 min	1ª linha. Cobertura para Gram-negativos e anaeróbios.
Noradrenalina (Hemitartarato de Norepinefrina)	0,05 a 0,1 mcg/kg/min	IV	4 ampolas (16mg) em 234mL SG 5% (Conc: 64 mcg/mL).	Bomba de Infusão	Iniciar se PAM < 65 mmHg após volume inicial.
Heparina Não Fracionada (Hemofol®)	80 UI/kg (Máx 5.000 UI)	IV	Frasco 5.000 UI/mL.	Bolus	Discutir com cirurgião antes. Evita propagação do trombo.

*Nota sobre Anticoagulação:* As diretrizes recomendam anticoagulação sistêmica imediata para evitar a propagação do coágulo. Contudo, frente à necrose transmural e ida iminente ao centro cirúrgico, o *bolus* deve ser alinhado com a equipe cirúrgica para não agravar sangramento intraoperatório.

Estratégia Definitiva

Procedimento: Laparotomia Exploradora de Emergência.

Objetivos Cirúrgicos:

1. Ressecção do segmento intestinal francamente necrosado (jejuno, conforme TC).

2. Revascularização da AMS (embolectomia aberta ou bypass) para salvar alças em sofrimento (isquemia reversível).

3. Cirurgia de Controle de Danos (*Damage Control Surgery*): O abdome frequentemente é deixado aberto (peritoniostomia) com programação de *Second Look* (revisão cirúrgica) em 24 a 48 horas para reavaliar a viabilidade das alças remanescentes antes de qualquer anastomose.

Contraindicações: Não há contraindicações absolutas para a cirurgia, pois a condição é 100% fatal sem intervenção. Apenas cuidados paliativos seriam indicados se houvesse necrose de todo o intestino delgado e cólon direito em paciente sem condições de suporte, o que só pode ser definido no intraoperatório.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Clareamento do lactato (> 10-20% a cada 2h), estabilização hemodinâmica (redução do vasopressor), PAM > 65 mmHg, débito urinário > 0,5 mL/kg/h.

Sinais de falha/piora: Aumento da necessidade de aminas, acidose refratária, coagulopatia de consumo (CIVD).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A mortalidade da isquemia mesentérica com necrose intestinal ultrapassa 70%. O tempo entre o diagnóstico e a incisão cirúrgica deve ser o menor possível (idealmente < 1-2 horas).

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Evite vasopressores em doses muito elevadas se o paciente estiver hipovolêmico, pois a vasoconstrição esplâncnica alfa-adrenérgica pode piorar a isquemia mesentérica residual. Priorize a restauração da volemia.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Transferência imediata da Sala de Emergência para o Centro Cirúrgico.

Pós-operatório: Vaga obrigatória em UTI.

Especialista: Cirurgia Geral/Aparelho Digestivo, Cirurgia Vascular e Medicina Intensiva.

Reavaliação: Monitorização hemodinâmica invasiva (PAI, PVC), controle rigoroso de acidose e coagulopatia no pós-operatório imediato.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Isquemia mesentérica aguda arterial (embolia da AMS)

Diferenciais esperados:

Trombose venosa mesentérica
Obstrução intestinal estrangulada
Pancreatite aguda grave

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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