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Isquemia mesentérica aguda arterial (embólica) com necrose intestinal — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 75 anos, FA crônica e cardiopatia isquêmica, dor abdominal periumbilical intensa e súbita há 6 horas, desproporcional ao exame físico (abdome flácido inicialmente). Diarreia sanguinolenta nas últimas 2 horas. Lactato 7.5 mmol/L, leucócitos 24.000, acidose metabólica (pH 7.25, BIC 15). Angio-TC: falha de enchimento na AMS com pneumatose intestinal em jejuno e íleo proximal. PA 80/50, FC 135, FR 28, T 38°C, Glasgow 13.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Homem de 75 anos com fibrilação atrial crônica e cardiopatia isquêmica, apresentando quadro clássico de dor abdominal desproporcional ao exame físico, evoluindo com diarreia sanguinolenta, acidose lática grave (Lactato 7.5) e choque misto (hipovolêmico/séptico). A Angio-TC confirma oclusão da Artéria Mesentérica Superior (AMS) com sinais de necrose transmural (pneumatose intestinal).

Hipótese Diagnóstica Principal

Isquemia Mesentérica Aguda (Embolia de AMS) com Necrose Intestinal e Choque Misto — Confiança: 100%

  • Justificativa: A tríade de dor desproporcional, esvaziamento gástrico/intestinal (diarreia sanguinolenta) e fator de risco emboligênico (FA) é patognomônica. A presença de pneumatose intestinal na Angio-TC sela o diagnóstico de infarto/necrose transmural irreversível de alças. O paciente encontra-se em choque (PA 80/50, lactato 7.5) secundário à translocação bacteriana (choque séptico) e perda de fluidos para o terceiro espaço/lúmen (choque hipovolêmico).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Neste caso, o diagnóstico já está confirmado por imagem, mas o raciocínio de exclusão inicial (Rule Out) para este perfil clínico inclui:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Isquemia Mesentérica Não Oclusiva (NOMI)5%Cardiopatia isquêmica, choque, uso de digitálicos/diuréticosAngio-TC mostra falha de enchimento (oclusão mecânica)
    2Trombose Venosa Mesentérica2%Dor abdominal, diarreiaInício súbito (trombose venosa costuma ser insidiosa), Angio-TC mostra defeito arterial
    3Perfuração de Víscera Oca1%Dor intensa, choque, leucocitoseAusência de pneumoperitônio livre na TC; dor inicial era desproporcional ao exame (abdome flácido)
    Não Esqueça: Em pacientes com cardiopatia isquêmica grave e choque, o Infarto Agudo do Miocárdio (Tipo 2 - por demanda ou Tipo 1 concomitante) pode ocorrer simultaneamente. Solicite ECG e Troponina.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Diagnóstico já estabelecido por padrão-ouro (Angio-TC de Abdome).

    • Exames Complementares (Prioridade Pré-Operatória)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações: Descartar isquemia miocárdica aguda concomitante.
  • Glicemia capilar: Controle metabólico.

    • Laboratoriais (Pedido Gerado via Sistema - Prioridade Emergência):

  • Hemograma Completo, Ureia, Creatinina, Bilirrubinas: Para cálculo do escore SOFA.
  • Coagulograma (TAP/TTPA/INR): Fundamental para o pré-operatório imediato.
  • Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada: Reservar no mínimo 4 concentrados de hemácias (CH).
  • Gasometria Arterial com Lactato: Monitorização de resposta à ressuscitação.

    • Conduta Terapêutica

    *(Baseado no Surviving Sepsis Campaign 2021 e Diretrizes de Cirurgia de Emergência)*

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização contínua (ECG, PA não invasiva a cada 5 min, oximetria).
  • Oxigenoterapia: Cateter nasal ou máscara se SpO₂ < 94%.
  • Acessos: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G). Solicitar acesso venoso central (CVC) e Linha Arterial (PAI) para o intraoperatório/UTI.
  • Sondas:
  • Sonda Nasogástrica (SNG) em sifonagem: Descompressão gástrica obrigatória.
  • Sonda Vesical de Demora (SVD): Monitorização rigorosa do débito urinário.
  • Jejum Absoluto (NPO).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    *⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O paciente necessita de ressuscitação volêmica simultânea ao acionamento do bloco cirúrgico.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1. Ringer Lactato30 mL/kg (Aprox. 2000 mL)IVInfusão sob pressãoImediatoFazer em alíquotas de 500mL avaliando resposta (risco de congestão por cardiopatia).
    2. Noradrenalina (Hemitartarato)0,01 a 3 mcg/kg/minIV4 amp (16mg/16mL) + 234mL SG 5%Se PAM < 65Iniciar se hipotensão refratária a fluidos ou risco de EAP. Titular para PAM > 65 mmHg.
    3. Piperacilina + Tazobactam (Tazocin®)4,5 gIVDiluir em 100mL SF 0,9%Em 30 min1ª Linha para sepse de foco abdominal. Cobre Gram-negativos e anaeróbios.
    4. Fentanil (Citato)1 a 2 mcg/kgIVAmpola 50mcg/mL (Puro)Bolus lentoAnalgesia de escolha no choque (menor liberação de histamina que morfina).
    5. Heparina Não Fracionada80 UI/kg (Máx 5000 UI)IVAmpola 5000 UI/mL (Puro)Bolus⚠️ DISCUTIR COM CIRURGIÃO: Indicado para evitar propagação do trombo, mas o paciente tem diarreia sanguinolenta e irá para cirurgia imediata.

    Estratégia Definitiva

  • Procedimento: Laparotomia Exploradora de Emergência (Controle de Danos).
  • Critérios de indicação: Presença de pneumatose intestinal na TC e peritonite/choque indicam necrose transmural irreversível. É uma emergência cirúrgica absoluta.
  • Ações no Intraoperatório:
  • Ressecção do segmento intestinal necrótico (jejuno e íleo proximal).
  • Embolectomia da AMS (se houver alça viável a ser salva).
  • NÃO realizar anastomose primária. O paciente deve ficar em peritoniostomia (Bolsa de Bogotá / Terapia a Vácuo) para *Second-Look* em 24-48 horas.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: PAM ≥ 65 mmHg, clareamento de lactato (> 20% em 2h), débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h.
  • Sinais de falha/piora: Necessidade de doses crescentes de vasopressor (> 0,5 mcg/kg/min de Noradrenalina) → Associar Vasopressina (0,03 U/min).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ TEMPO É ALÇA: A mortalidade da isquemia mesentérica com necrose e choque ultrapassa 70%. O atraso na ida ao centro cirúrgico é o principal preditor de mortalidade. Não atrase a cirurgia para "otimizar" exames laboratoriais. A ressuscitação deve ocorrer a caminho do bloco cirúrgico.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Centro Cirúrgico IMEDIATO → Transferência direta para UTI Pós-operatória.
  • Especialista: Acionar IMEDIATAMENTE Cirurgia Geral e Cirurgia Vascular (abordagem conjunta).
  • Reavaliação: Monitorização hemodinâmica contínua e reavaliação do lactato a cada 2 horas.

    • ---

    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - Surviving Sepsis Campaign 2021 / WSES Guidelines on Acute Mesenteric Ischemia) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Isquemia mesentérica aguda arterial (embólica) com necrose intestinal

    Diferenciais esperados:
    • Trombose venosa mesentérica
    • Colite isquêmica
    • Obstrução intestinal estrangulada

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: