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Isquemia mesentérica aguda por tromboembolismo da AMS (provável embolia por FA) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 74 anos, FA, HAS, DM2 e DRC 3, chega ao PS com dor abdominal periumbilical intensa desproporcional ao exame físico (abdome flácido, pouco doloroso à palpação). Náuseas, diarreia sanguinolenta. PA 100x60, FC 110 irregular, FR 24, SpO2 95%, T 37.2°C, Glasgow 15. Labs: leucócitos 22.000, lactato 6.5, pH 7.28, HCO3 16, LDH 850, CPK 400, amilase 180. Angiotomografia mostra trombose da artéria mesentérica superior.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente idoso (74 anos) com múltiplos fatores de risco cardiovascular (FA, HAS, DM2, DRC) apresentando quadro clássico de abdome agudo vascular: dor periumbilical desproporcional ao exame físico e diarreia sanguinolenta. Apresenta sinais de choque criptogênico/isquemia avançada (lactato 6.5, acidose metabólica severa pH 7.28, leucocitose) com diagnóstico de imagem já confirmado de Trombose/Embolia de Artéria Mesentérica Superior. Trata-se de uma emergência cirúrgica com altíssimo risco de necrose transmural e mortalidade.

Hipótese Diagnóstica Principal

Isquemia Mesentérica Aguda (Oclusão de Artéria Mesentérica Superior) — Confiança: 100% (Confirmado por AngioTC)

Justificativa: A tríade clássica está presente: dor desproporcional ao exame físico, esvaziamento gastrointestinal (diarreia sanguinolenta) e fonte emboligênica (Fibrilação Atrial).

Marcadores de Gravidade: O lactato de 6.5 mmol/L, HCO3 de 16 e a diarreia sanguinolenta indicam que a isquemia já ultrapassou a fase mucosa e há provável necrose transmural em curso.

Diagnósticos Diferenciais

*(Considerados previamente à AngioTC, ordenados pelo risco imediato)*

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Infarto Agudo do Miocárdio (Parede Inferior)	Baixa	Dor abdominal, FA, idoso, HAS, DM2	AngioTC confirmou oclusão mesentérica
2	Aneurisma de Aorta Abdominal Roto/Dissecção	Nula	Dor abdominal súbita, HAS, idoso	AngioTC descartou
3	Pancreatite Aguda Grave	Baixa	Dor abdominal, náuseas	Amilase apenas levemente tocada (180), TC diagnóstica

Não Esqueça: Em pacientes com isquemia mesentérica e FA, a etiologia mais comum é embólica (geralmente impacta distalmente à origem da AMS, poupando o jejuno proximal), enquanto a trombótica ocorre no óstio da artéria em pacientes com doença aterosclerótica prévia (angina mesentérica prévia).

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos e Laboratoriais

O diagnóstico anatômico já está estabelecido pela AngioTC.

Avaliação de Disfunção Orgânica (SOFA): Paciente apresenta disfunção metabólica/perfusional (Lactato > 2) e provável disfunção renal agudizada (DRC 3 prévia + hipoperfusão).

Exames Complementares (Monitoramento)

Imediatos (beira-leito): Gasometria arterial seriada (para clearance de lactato), ECG de 12 derivações (avaliar isquemia miocárdica secundária ao choque), Glicemia capilar.

Laboratoriais: Tipagem sanguínea e Prova Cruzada (reserva de concentrado de hemácias para o centro cirúrgico), Coagulograma (TAP/TTPA), Função renal (Ureia/Creatinina) e Eletrólitos (K+, Mg++, Ca++).

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria, PA não invasiva a cada 15 min.

Acesso: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G).

Oxigenoterapia: Cateter nasal se SpO2 < 94% (atualmente 95%, manter em ar ambiente se estável).

Ressuscitação Volêmica: Iniciar prova de volume cautelosa com Cristaloides (Ringer Lactato ou Plasma-Lyte) 500mL a 1000mL em bolus. *Alvo: PAM > 65 mmHg e melhora da perfusão.*

Descompressão: Passagem de Sonda Nasogástrica (SNG) aberta para descompressão gástrica.

Jejum: NPO absoluto.

Monitorização de Débito: Passagem de Sonda Vesical de Demora (SVD) para controle rigoroso de diurese (alvo > 0.5 mL/kg/h).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Fentanil (Fentanila)	1 a 2 mcg/kg	IV	Puro ou diluído em 10mL SF 0,9%	Bolus lento (2-3 min)	Analgesia potente com menor impacto hemodinâmico que a morfina.
Heparina Não Fracionada (HNF)	Bolus 80 UI/kg (Máx 5000 UI) + Infusão 18 UI/kg/h	IV	Bolus: Puro. Infusão: 25.000 UI (5mL) em 245mL SF 0,9%	Imediato e Contínuo	Evita propagação do trombo. A diarreia sanguinolenta por isquemia mucosa NÃO contraindica a heparinização sistêmica neste contexto.
Piperacilina + Tazobactam (Tazocin®)	4.5 g	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Correr em 30 min	Cobertura para translocação bacteriana (Gram-negativos e anaeróbios). A 1ª dose é SEMPRE cheia, independente da DRC.
Pantoprazol	40 mg	IV	Diluir em 10mL SF 0,9%	Bolus lento (2 min)	Profilaxia de úlcera de estresse.

Estratégia Definitiva

ACIONAMENTO IMEDIATO DA CIRURGIA GERAL E CIRURGIA VASCULAR.

Critérios de Indicação: Oclusão de AMS com sinais de isquemia avançada (lactato 6.5, acidose, diarreia sanguinolenta).

Procedimento: Laparotomia exploradora (para avaliar viabilidade de alças, ressecar segmentos necróticos) associada a revascularização (embolectomia cirúrgica ou bypass).

Alternativa (Terapia Endovascular): Trombólise in situ ou angioplastia com stent são opções *apenas* se não houver suspeita de necrose transmural/peritonite. Neste paciente, o lactato alto e a acidose tornam a laparotomia quase mandatória para "second look" e ressecção.

Contraindicações à Trombólise Endovascular: Sinais de necrose intestinal, peritonite, sangramento ativo incontrolável.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Clearance de lactato (> 10-20% a cada 2h), estabilização hemodinâmica (PAM > 65 mmHg sem aminas), controle da dor.

Sinais de falha/piora: Queda do nível de consciência, hipotensão refratária a volume (necessidade de Noradrenalina), distensão abdominal progressiva.

Escalonamento: Se PAM < 65 mmHg após 30mL/kg de cristaloide, iniciar Noradrenalina (0.01 a 3 mcg/kg/min) em acesso venoso central.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A sobrevida intestinal e do paciente cai drasticamente após 6 horas de isquemia. O tempo porta-centro cirúrgico deve ser o menor possível.

⚠️ SÍNDROME DE REPERFUSÃO: Após a revascularização (cirúrgica ou endovascular), o paciente tem altíssimo risco de choque vasoplégico severo, hipercalemia letal e acidose extrema devido à lavagem de metabólitos tóxicos da alça isquêmica para a circulação sistêmica. A UTI deve estar preparada com aminas, bicarbonato e cálcio.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Transferência IMEDIATA para o Centro Cirúrgico, seguida de internação em UTI.

Especialista: Cirurgia Geral e Cirurgia Vascular/Endovascular devem avaliar o caso simultaneamente na sala de emergência.

Reavaliação: Gasometria arterial e lactato a cada 2 horas. Monitorização contínua de K+ (risco de hipercalemia por lise celular e DRC prévia).

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Isquemia mesentérica aguda por tromboembolismo da AMS (provável embolia por FA)

Diferenciais esperados:

Pancreatite aguda
Colite isquêmica
Obstrução intestinal estrangulada

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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