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Laceração profunda de antebraço com necessidade de exploração cirúrgica e sutura por planos — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Homem 34 anos, laceração profunda em face anterior do antebraço direito por vidro há 40 minutos. Sangramento ativo controlado com compressão direta. Ferida de 8cm, bordas irregulares, fundo com exposição de fáscia muscular, sem lesão tendinosa aparente. Movimentos ativos de flexão e extensão dos dedos preservados. Sensibilidade tátil e dolorosa preservada em território de mediano, ulnar e radial. Pulsos radial e ulnar palpáveis. PA 120x75 mmHg, FC 82bpm. Vacinação antitetânica atualizada.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 34 anos apresentando laceração profunda (8cm) em face anterior do antebraço direito por ferimento cortocontuso (vidro) há 40 minutos. Hemostasia inicial bem-sucedida, com exame físico demonstrando preservação da integridade vascular, motora e sensitiva distal. Profilaxia antitetânica atualizada.

Hipótese Diagnóstica Principal

Laceração profunda de antebraço sem lesão neurovascular ou tendínea aparente — Confiança: 95%

Justificativa: A história clínica e o exame físico detalhado (pulsos palpáveis, sensibilidade nos territórios mediano/ulnar/radial e motricidade ativa preservada) sugerem lesão restrita a pele, subcutâneo e fáscia superficial.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais urgente ao menos grave (método *Rule Out*):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Corpo estranho retido (vidro)	60%	Mecanismo de trauma (vidro frequentemente estilhaça)	Inspeção visual superficial limpa (porém insuficiente sem exploração)
2	Lesão tendínea parcial	30%	Profundidade da lesão (exposição de fáscia)	Movimentos ativos de flexão/extensão preservados
3	Lesão de nervos cutâneos locais	20%	Extensão da ferida (8cm) e bordas irregulares	Sensibilidade distal dos troncos principais preservada

Não Esqueça: A preservação do arco de movimento ativo não descarta lesão tendínea parcial. É mandatório testar a força de flexão/extensão dos dedos e do punho *contra resistência*. Lesões parciais >50% da espessura do tendão podem romper tardiamente se não diagnosticadas.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Exploração da ferida: Deve ser feita sob anestesia local e campo exangue (uso de torniquete pneumático temporário, se necessário, para visualização do fundo da lesão).

Teste de força contra resistência: Avaliar flexores superficiais e profundos dos dedos individualmente.

Exames Complementares

Imagem:

Radiografia de Antebraço (AP e Perfil): Mandatória. Quase todos os fragmentos de vidro > 2mm são radiopacos. Essencial para descartar corpo estranho retido antes do fechamento primário da ferida.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Posicionamento: Elevação do membro superior direito para reduzir edema e sangramento venoso.

Preparo: Separar material de pequena cirurgia, EPIs, clorexidina degermante/alcoólica, soro fisiológico 0,9% (mínimo 500mL) e seringa de 20mL com agulha 18G (para irrigação sob pressão).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Lidocaína 2% (sem vasoconstritor)	3 a 5 mL (Máx: 4,5 mg/kg)	SC	Infiltração direta nas bordas da ferida (subdérmica)	T0	Realizar antes da limpeza rigorosa e exploração. Aspirar antes de injetar.
Dipirona (Novalgina®)	1g	IV ou VO	Se IV: diluir em 10mL AD, infundir lento	T0	Analgesia sistêmica adjuvante.

*Nota sobre Antibioticoprofilaxia:* Ferimentos por vidro limpos e com menos de 6 horas de evolução, em pacientes imunocompetentes, não têm indicação de antibioticoterapia sistêmica profilática de rotina, desde que a limpeza mecânica seja adequada.

*Nota sobre Tétano:* Paciente com esquema atualizado (última dose < 10 anos). Nenhuma conduta adicional necessária.

Estratégia Definitiva

1. Antissepsia: Limpeza da pele adjacente com Clorexidina degermante (evitar contato direto da clorexidina com o tecido subcutâneo exposto para evitar toxicidade tecidual).

2. Irrigação Copiosa (O passo mais importante): Irrigar o leito da ferida com no mínimo 500mL de SF 0,9% sob alta pressão (utilizando seringa de 20mL acoplada a agulha 18G ou cateter jelco 18G).

3. Exploração: Afastar as bordas com ganchos ou pinças, inspecionar o fundo da ferida em toda a sua extensão (8cm) buscando fragmentos de vidro e avaliando a integridade da fáscia e tendões subjacentes.

4. Desbridamento: Regularizar as bordas irregulares com bisturi ou tesoura de íris, removendo tecido desvitalizado para garantir bordas nítidas para a sutura.

5. Síntese (Fechamento Primário):

*Plano Profundo (se necessário para reduzir tensão ou fechar espaço morto):* Fio absorvível (ex: Vicryl® 3-0 ou 4-0), pontos invertidos simples.

*Plano Superficial (Pele):* Fio inabsorvível (ex: Nylon 3-0 ou 4-0). Utilizar pontos simples separados. Se as bordas tenderem a invaginar, utilizar pontos de Donati (U vertical).

6. Curativo: Gaze estéril não aderente e atadura de crepom com compressão leve.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Bordas bem coaptadas, sem isquemia de pele, ausência de sangramento ativo, perfusão capilar distal < 2 segundos mantida.

Sinais de falha/piora: Hematoma expansivo sob a sutura (indica hemostasia inadequada → necessidade de reabrir e ligar vaso).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE CORPO ESTRANHO: NUNCA feche uma ferida por vidro sem antes realizar radiografia e exploração visual/tátil rigorosa do leito da ferida.

⚠️ ALERTA CIRÚRGICO: Se durante a exploração for identificada lesão tendínea > 50% da espessura ou lesão nervosa, a ferida deve ser lavada, fechada apenas na pele (ou mantida com curativo estéril) e o paciente encaminhado à Ortopedia/Cirurgia da Mão para reparo em centro cirúrgico.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Alta hospitalar após o procedimento.

Orientações de Alta:

Manter o membro elevado (tipoia opcional para conforto) nos primeiros 2-3 dias.

Manter o curativo limpo e seco por 24 a 48 horas. Após isso, lavar com água e sabão neutro diariamente.

Sinais de alarme para retorno imediato: dor refratária à analgesia, vermelhidão em expansão, calor local, febre, saída de secreção purulenta ou alteração de sensibilidade/força nos dedos.

Reavaliação e Retirada de Pontos: Agendar retorno na Atenção Primária em 10 a 14 dias para remoção da sutura.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Laceração profunda de antebraço com necessidade de exploração cirúrgica e sutura por planos

Diferenciais esperados:

Lesão tendínea parcial
Lesão de nervo periférico parcial
Corpo estranho retido

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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