Lesão diafragmática traumática esquerda com herniação de vísceras abdominais — trauma toracoabdominal — Caso Especialista
Apresentação Clínica
Homem 45 anos, colisão lateral com intrusão de porta no hemitórax esquerdo e abdome. Glasgow 14. PA 90x55 mmHg, FC 125bpm, FR 26irpm, SpO2 90%. Drenagem torácica esquerda: 800mL de sangue + ar. TC toracoabdominal: herniação de estômago e baço para hemitórax esquerdo através de laceração diafragmática de 12cm, hemotórax residual, contusão pulmonar esquerda. Laceração esplênica grau III, estômago aparentemente íntegro. Fratura de arcos costais 8o-11o esquerdos. Hb 8,5 g/dL, lactato 4,5 mmol/L. Solicita abordagem cirúrgica — via torácica, abdominal ou toracoabdominal.
A via de escolha absoluta e mandatória para este cenário agudo é a Laparotomia Exploradora (Via Abdominal).
No trauma agudo, a abordagem de uma ruptura diafragmática deve ser sempre abdominal. A via torácica é reservada para apresentações crônicas (devido a aderências intratorácicas) ou quando há indicação formal de toracotomia de reanimação/urgência por sangramento torácico maciço (drenagem > 1500mL em bolus ou > 200mL/h por 2-4h), o que não é o caso imediato (drenou 800mL).
Abaixo, o detalhamento do raciocínio e a sequência temporal de conduta baseada nos princípios do ATLS (11ª Edição) e Cirurgia de Controle de Danos.
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Medidas Imediatas (Tempo 0)
O paciente encontra-se em Choque Hemorrágico Classe III (Índice de Choque = 1,38; Lactato 4,5; Hipotensão e Taquicardia).
Medicações Iniciais (Primeiros 10-30 min)
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| Ácido Tranexâmico (Transamin®) | 1g | IV | Diluir em 100mL de SF 0,9% | Infundir em 10 min | *1ª dose*. Fazer apenas se < 3h do trauma (CRASH-2). |
| Ácido Tranexâmico (Transamin®) | 1g | IV | Diluir em 500mL de SF 0,9% | Infundir em 8 horas | *2ª dose*. Manutenção após a dose de ataque. |
| Cefazolina (Kefazol®) | 2g | IV | Diluir em 100mL de SF 0,9% | Infundir em 30 min | Profilaxia cirúrgica. Fazer na indução anestésica. |
| Cloreto de Cálcio 10% | 1g (1 amp) | IV | Lento (em acesso calibroso) | Infundir em 5-10 min | Prevenção/tratamento de hipocalcemia induzida pelo citrato da transfusão maciça. |
Estratégia Definitiva: Abordagem Cirúrgica
1. Via de Acesso: Laparotomia Mediana Xifopúbica.
*Justificativa:* Permite inventário completo da cavidade, tratamento da lesão esplênica sangrante, tração das vísceras herniadas de volta para o abdome (é muito mais fácil "puxar" do abdome do que "empurrar" pelo tórax) e reparo do diafragma.
2. Passos Cirúrgicos Críticos:
Avaliação de Resposta e Pós-Operatório
⚠️ Alertas Críticos
*[Ver Protocolo: ATLS - Trauma Torácico e Abdominal](protocol:atls-protocols)*
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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Lesão diafragmática traumática esquerda com herniação de vísceras abdominais — trauma toracoabdominal
- Rotura diafragmática congênita descompensada
- Hérnia diafragmática traumática crônica agudizada
- Eventração diafragmática