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Lesão esplênica grau III com sangramento ativo — indicação de angioembolização vs cirurgia — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· trauma 0 0 0

Apresentação Clínica

Homem 38 anos, passageiro de veículo em colisão lateral a 80km/h, cinto de 3 pontos. Glasgow 15. PA 100x65 mmHg, FC 112bpm, FR 20irpm, SpO2 96%, T 36,5°C. Dor em hipocôndrio esquerdo e flanco esquerdo, defesa à palpação. FAST: líquido livre em espaço esplenorrenal. TC abdome com contraste: laceração esplênica grau III (AAST), hemoperitoneo moderado, blush de contraste sugestivo de sangramento ativo. Hb 9,2 g/dL (admissão), queda para 7,8 g/dL em 2h. Lactato 3,8 mmol/L. Após 2L de cristaloide: PA 95x60 mmHg, FC 108bpm. Solicita conduta: manejo não operatório vs esplenectomia vs embolização.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem, 38 anos, vítima de trauma contuso de alta energia, apresentando choque hemorrágico (Classe III) com resposta transitória/ausente à expansão volêmica inicial. Exames evidenciam laceração esplênica AAST Grau III com *blush* de contraste (sangramento arterial ativo), queda progressiva de hemoglobina e hiperlactatemia.

Hipótese Diagnóstica Principal

Trauma Esplênico Contuso (AAST Grau III) com Sangramento Ativo e Choque Hemorrágico — Confiança: 100%

  • Justificativa: A presença de *blush* na TC com contraste é o sinal radiológico direto de extravasamento arterial ativo. A queda de Hb (1,4 g/dL em 2h), o lactato de 3,8 mmol/L e a manutenção de hipotensão/taquicardia após volume confirmam o choque hemorrágico em curso.
  • Correlação: Diretrizes da *World Society of Emergency Surgery (WSES)* e ATLS 11ª Edição [Ver Protocolo: ATLS](protocol:atls-protocols).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Apesar do foco esplênico claro, em traumas laterais de alta energia, deve-se excluir lesões associadas (Rule Out):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Lesão de Cauda de Pâncreas40%Proximidade anatômica com o hilo esplênico, trauma de alta energia.Ausência de líquido peripancreático ou borramento na TC atual.
    2Lesão Diafragmática à Esquerda30%Trauma lateral esquerdo, aumento súbito de pressão intra-abdominal.TC não descreve herniação; ausência de dispneia franca.
    3Lesão Renal à Esquerda15%Dor em flanco esquerdo.FAST positivo apenas no recesso esplenorrenal; TC não descreve lesão renal.
    Não Esqueça: Lesões de vísceras ocas (cólon esquerdo/estômago) por cisalhamento ou isquemia mesentérica traumática, que podem não ser evidentes na TC de admissão e se manifestar com peritonite tardia.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos e Radiológicos

  • Grau AAST III: Laceração > 3 cm de profundidade ou envolvendo vasos trabeculares.
  • Sinal de Alerta Máximo: *Blush* de contraste = Falha iminente do tratamento conservador se não houver intervenção.

    • Exames Complementares (Contínuos)

    Imediatos (beira-leito): Gasometria arterial seriada (avaliar *clearance* de lactato e *Base Excess*), Tromboelastograma (TEG/ROTEM) se disponível para guiar transfusão.

    Laboratoriais: Tipagem sanguínea e prova cruzada (urgência máxima), Coagulograma, Fibrinogênio, Cálcio iônico.

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Interrupção de Cristaloides: ⚠️ *ALERTA:* A infusão de 2L de cristaloide contraria o ATLS 11ª Edição (limite atual é 1L). O excesso de cristaloide agrava a tríade letal (coagulopatia dilucional, hipotermia e acidose).
  • Hipotensão Permissiva: Alvo de PAS 80-90 mmHg (ou PAM 65 mmHg) até o controle definitivo do sangramento, para não "estourar" o coágulo em formação.
  • Ressuscitação Hemostática: Iniciar transfusão de concentrado de hemácias (CH) e plasma fresco congelado (PFC) em proporção 1:1, ou acionar Protocolo de Transfusão Maciça (PTM) se instabilidade persistir.
  • Prevenção de Hipotermia: Mantas térmicas, aquecimento de fluidos.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Ácido Tranexâmico (Transamin®)1g (Ataque)IVDiluir 4 ampolas (250mg/5mL) em 100mL SF 0,9%Infundir em 10 min1ª Linha. Deve ser feito em até 3h do trauma (Estudo CRASH-2).
    Ácido Tranexâmico (Transamin®)1g (Manutenção)IVDiluir 4 ampolas em 500mL SF 0,9%Infusão contínua por 8hIniciar imediatamente após a dose de ataque.
    Cloreto de Cálcio 10%1g (1 ampola = 10mL)IVLento (em acesso calibroso)5-10 minAdministrar a cada 4 bolsas de sangue transfundidas para evitar hipocalcemia induzida pelo citrato.

    Estratégia Definitiva: Análise da Solicitação

    A decisão entre as três modalidades depende estritamente da hemodinâmica atual e dos recursos institucionais imediatos (Diretrizes WSES 2017/2020):

    1. Laparotomia Exploradora (Esplenectomia / Esplenorrafia) — CONDUTA DE ESCOLHA AQUI

  • Indicação: Paciente é um *respondedor transitório/não respondedor* (PA 95x60 e FC 108 após 2L de volume), com queda de Hb e *blush* ativo. A instabilidade hemodinâmica latente dita a necessidade de controle cirúrgico imediato.
  • Ação: Encaminhamento imediato ao Centro Cirúrgico. Tentar preservação esplênica apenas se o sangramento for facilmente controlável; caso contrário, esplenectomia total é mandatória para salvar a vida.

    • 2. Angioembolização Esplênica (Radiologia Intervencionista) — ALTERNATIVA CONDICIONAL

  • Indicação: Tratamento padrão-ouro para AAST III com *blush*, SE E SOMENTE SE o paciente for hemodinamicamente estável ou estabilizar rapidamente com a primeira bolsa de sangue, E houver equipe de Hemodinâmica disponível imediatamente (< 30-60 min).
  • Contraindicação: Paciente instável, choque refratário ou indisponibilidade imediata do recurso.

    • 3. Manejo Não Operatório (NOM) Estrito (Apenas Observação) — CONTRAINDICADO

  • Justificativa: A presença de *blush* de contraste associada à queda de hemoglobina e sinais de choque contraindica a observação isolada. A taxa de falha do NOM neste cenário ultrapassa 80%, com alto risco de mortalidade por ressangramento súbito.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: PAM > 65 mmHg sem necessidade de vasopressores, *clearance* de lactato > 20% em 2h, débito urinário > 0,5 mL/kg/h, estabilização da Hb.
  • Sinais de falha/piora: Necessidade de > 3 unidades de CH em 1 hora, piora do *Base Excess*, distensão abdominal progressiva.
  • Escalonamento: Se o paciente for para angioembolização e apresentar queda de PA na sala de hemodinâmica → abortar procedimento e transferir imediatamente para o Centro Cirúrgico (Laparotomia).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino Imediato: Centro Cirúrgico (Laparotomia) ou Sala de Hemodinâmica (Angioembolização, se critérios rigorosos atendidos). Pós-procedimento: UTI.
  • Especialista: Acionamento imediato da Cirurgia Geral/Trauma e Banco de Sangue.
  • Profilaxia Pós-Esplenectomia (Se realizada): Vacinação contra germes encapsulados (*Pneumococo, Meningococo, Haemophilus influenzae* tipo B) deve ser administrada idealmente no 14º dia de pós-operatório ou antes da alta hospitalar.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Lesão esplênica grau III com sangramento ativo — indicação de angioembolização vs cirurgia

    Diferenciais esperados:
    • Lesão hepática concomitante
    • Lesão renal esquerda
    • Lesão diafragmática

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: