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Lesão esplênica grau IV (AAST) com sangramento ativo — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 35 anos, acidente de moto há 2 horas, dor em hipocôndrio esquerdo com defesa abdominal. FAST positivo em espaço esplenorrenal. TC de abdome com contraste mostra laceração esplênica estendendo-se ao hilo com hematoma subcapsular >50% da superfície, extravasamento ativo de contraste (blush) e hemoperitônio moderado. Hb 8.5 g/dL. PA 85/55, FC 130, FR 26, Glasgow 15.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 35 anos, vítima de trauma contuso de alta energia (acidente de moto), apresentando abdome agudo hemorrágico. A TC confirma lesão esplênica de alto grau (acometimento hilar, hematoma >50%) com sangramento ativo (*blush*). O paciente encontra-se em choque hemorrágico descompensado (Classe III/IV do ATLS), evidenciado por hipotensão severa (PA 85/55), taquicardia (FC 130) e queda de hemoglobina (Hb 8.5).

Hipótese Diagnóstica Principal

Trauma Esplênico Contuso Grave (Grau IV/V da AAST) com Choque Hemorrágico — Confiança: 100%

  • Justificativa: O diagnóstico anatômico está selado pela Tomografia Computadorizada. A presença de extravasamento ativo de contraste (*blush* vascular) associada à instabilidade hemodinâmica franca (Índice de Choque = 1.52) configura emergência cirúrgica imediata.
  • Correlação: Classificação da *American Association for the Surgery of Trauma* (AAST) para lesão esplênica Grau IV (laceração envolvendo vasos hilares/segmentares) ou Grau V (baço pulverizado/avulsão hilar).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Como o diagnóstico principal está confirmado, o foco do *Rule Out* recai sobre lesões associadas ocultas que podem agravar o choque:

    #Diagnóstico AssociadoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Lesão de Víscera Oca/Mesentério60%Trauma de alta energia, defesa abdominalTC não descreve pneumoperitônio (mas tem baixa sensibilidade inicial)
    2Coagulopatia Induzida pelo Trauma (TIC)80%Choque profundo, sangramento ativo, tempo de evoluçãoRequer confirmação laboratorial (TEG/ROTEM)
    3Hemotórax / Lesão Torácica40%Cinemática do trauma (moto)FAST focado apenas no abdome no relato
    Não Esqueça: A Tríade Letal do Trauma (Hipotermia, Acidose e Coagulopatia) já pode estar em curso. A prevenção deve iniciar na sala de emergência, antes mesmo da incisão cirúrgica.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Choque Hemorrágico Classe III/IV (ATLS): Perda volêmica estimada > 30-40% (1.500 a >2.000 mL), baseada na FC > 120, PA diminuída e taquipneia.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Gasometria Arterial com Lactato e Cálcio Iônico: Avaliar perfusão tecidual (déficit de base) e risco de hipocalcemia transfusional.
  • Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada (Crossmatch): Urgência máxima.
  • Tromboelastograma (TEG) ou ROTEM: Se disponível, para guiar ressuscitação hemostática.

    • Laboratoriais:

  • Hemograma, TAP/TTPA, Fibrinogênio (coletar amostras, mas NÃO aguardar resultados para intervir).

    • Imagem:

  • Nenhuma imagem adicional. O paciente tem indicação cirúrgica imediata. Atrasar a ida ao centro cirúrgico para radiografias ou novas TCs é erro fatal.

    • Conduta Terapêutica

    [Ver Protocolo: ATLS](protocol:atls-protocols)

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV e Via Aérea: Monitorização contínua. O₂ sob máscara não reinalante a 15 L/min. Preparar material de intubação para indução em sequência rápida (ISR) no Centro Cirúrgico.
  • Acesso Vascular: Obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) em fossas antecubitais. Se impossível, acesso intraósseo (IO) ou cateter venoso central de inserção periférica (Cordis/Introdutor) na veia femoral.
  • Acionamento: Acionar equipe de Cirurgia do Trauma/Geral e Banco de Sangue imediatamente.
  • Controle de Danos Fisiológico:
  • Hipotensão Permissiva: Alvo de PAS 90 mmHg ou PAM 65 mmHg até o controle do sangramento (evita deslocamento de coágulos recém-formados).
  • Prevenção de Hipotermia: Retirar roupas molhadas, usar mantas térmicas, infundir fluidos aquecidos (39°C).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    Acionar o Protocolo de Transfusão Maciça (PTM). Evitar cristaloides (máximo 1 litro de Ringer Lactato se hemoderivados não estiverem imediatamente disponíveis).

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Ácido Tranexâmico (Transamin®)1 gIVDiluir em 100 mL SF 0,9%Correr em 10 minFazer em até 3h do trauma. Seguir com 1g em infusão contínua por 8h.
    Concentrado de Hemácias (CH)2 a 4 unidadesIVDireto (aquecido)ImediatoSangue O- (ou O+ para homens) se tipagem não pronta.
    Plasma Fresco Congelado (PFC)ProporcionalIVDireto (aquecido)ImediatoManter proporção 1:1:1 (CH:PFC:Plaquetas) com o CH.
    Gluconato de Cálcio 10%1 ampola (10 mL)IVDireto, lentoApós 2-4 un de CHPrevine hipocalcemia induzida pelo citrato do banco de sangue.

    Estratégia Definitiva

  • Procedimento: Laparotomia Exploradora de Emergência.
  • Critérios de indicação: Paciente com trauma abdominal contuso, líquido livre (FAST/TC) e instabilidade hemodinâmica + extravasamento ativo de contraste.
  • Objetivo Cirúrgico: Esplenectomia total (altamente provável devido ao acometimento hilar e instabilidade) ou empacotamento (*packing*) se indicação de Cirurgia de Controle de Danos.
  • Alternativa se contraindicado: A angioembolização esplênica é reservada para pacientes com *blush* na TC que estão hemodinamicamente estáveis ou que respondem prontamente a fluidos. Neste caso (choque Classe III/IV), a angioembolização é contraindicada pelo tempo que demanda.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Restauração da PAM > 65 mmHg, queda da FC, clareamento do lactato, controle do sangramento cirúrgico.
  • Sinais de falha/piora: Necessidade contínua de vasopressores, sangramento difuso em lençol (coagulopatia).
  • Escalonamento: Se o paciente desenvolver a tríade letal no intraoperatório, converter para Cirurgia de Controle de Danos (abreviar o procedimento, empacotar o abdome, fechamento temporário da parede e reanimação em UTI).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O tempo entre a admissão e a incisão cirúrgica deve ser o menor possível. Não atrase a cirurgia para passagem de cateter venoso central, sonda vesical ou exames de imagem adicionais.
  • ⚠️ ALERTA IMUNOLÓGICO: Caso seja submetido à esplenectomia, o paciente terá risco de Sepse Fulminante Pós-Esplenectomia (OPSS). Deverá receber vacinas contra *Pneumococcus*, *Meningococcus* e *Haemophilus influenzae* tipo B (idealmente no 14º dia pós-operatório ou antes da alta).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Transferência IMEDIATA para o Centro Cirúrgico (Sala de Emergência → Bloco Cirúrgico).
  • Pós-operatório: Vaga de UTI mandatória para continuação da ressuscitação hemostática, correção de acidose e reaquecimento.
  • Especialista: Cirurgia Geral / Cirurgia do Trauma (acionamento imediato).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), como o ATLS 10ª/11ª ed., e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Lesão esplênica grau IV (AAST) com sangramento ativo

    Diferenciais esperados:
    • Lesão renal esquerda
    • Lesão de pâncreas (cauda)
    • Lesão de adrenal esquerda

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: