Lesão hepática grau IV — manejo não operatório em paciente hemodinamicamente estável — Caso Residente
Apresentação Clínica
Homem 28 anos, motociclista, colisão frontal com impacto de guidão em abdome superior direito. Glasgow 15. PA 110x70 mmHg, FC 98bpm, FR 20irpm, SpO2 98%, T 36,7°C. Dor em hipocôndrio direito, sinal de Murphy traumático positivo. FAST: líquido livre periepático. TC abdome: laceração hepática grau IV (AAST) em segmentos VI e VII com hemoperitoneo moderado, sem extravasamento ativo de contraste. Hb 10,5 g/dL, estável após 1h com Hb 10,2 g/dL. TGO 520 U/L, TGP 380 U/L. Lactato 2,1 mmol/L. PA estável 115x75 mmHg, FC 92bpm após 1L de cristaloide. Solicita critérios de manejo não operatório.
Este é um caso clássico de trauma contuso com lesão de órgão maciço. O paciente apresenta uma Laceração Hepática Grau IV (AAST), porém encontra-se hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite difusa e sem extravasamento ativo de contraste (blush arterial) na Tomografia Computadorizada.
De acordo com as diretrizes do ATLS (11ª Edição) e da WSES (World Society of Emergency Surgery), o grau anatômico da lesão hepática não é, por si só, indicação de laparotomia. O fator determinante é o status hemodinâmico. Este paciente preenche todos os critérios para o Manejo Não Operatório (NOM - Non-Operative Management).
Abaixo, detalho os critérios formais e a sequência temporal de conduta para a beira do leito.
Critérios de Inclusão para Manejo Não Operatório (NOM)
Para que o NOM seja instituído com segurança em traumas hepáticos de alto grau (III a V), o paciente deve preencher TODOS os critérios abaixo:
1. Estabilidade Hemodinâmica: Ausência de choque ou estabilização rápida após reposição volêmica inicial (como ocorreu neste caso com 1L de cristaloide).
2. Ausência de Peritonite: Exame físico sem sinais de irritação peritoneal difusa que sugiram lesão de víscera oca associada.
3. Tomografia Computadorizada Favorável: Ausência de *blush* arterial (extravasamento ativo). *Nota: Se houvesse blush em paciente estável, o NOM ainda seria possível associado à Angioembolização (AE) imediata.*
4. Capacidade Institucional: Disponibilidade de UTI, monitorização contínua, laboratório 24h, tomografia 24h e equipe cirúrgica de prontidão para intervenção imediata em caso de falha.
5. Avaliação Neurológica Confiável: Glasgow 15 permite reavaliações abdominais seriadas fidedignas.
[Ver Protocolo: ATLS - Trauma Abdominal](protocol:atls-protocols)
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Conduta Terapêutica: Sequência Temporal (Protocolo NOM)
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)
O controle da dor é fundamental para permitir um exame físico abdominal seriado confiável. Evite AINEs (Cetorolaco, Ibuprofeno, Diclofenaco) devido ao risco de disfunção plaquetária e sangramento.
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| Dipirona (Novalgina®) | 1g (2mL) | IV | Diluir em 10mL AD ou SF 0,9% | 3-5 min | Analgesia de base. 1g IV 6/6h. |
| Morfina (Dimorf®) | 2 a 4mg | IV | Diluir 1 amp (10mg/1mL) em 9mL AD (1mg/mL) | Lento | Resgate para dor moderada/intensa. |
| Ondansetrona (Vonau®) | 4 a 8mg | IV | Direto ou diluído em 10mL | 2 min | Prevenção de náuseas/vômitos (evita aumento da pressão intra-abdominal). |
Estratégia Definitiva (Manutenção do NOM)
Avaliação de Resposta (Critérios de Falha do NOM)
A falha do manejo não operatório exige Laparotomia Exploradora ou Angioembolização de urgência. Os red flags incluem:
Alertas Críticos
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Lesão hepática grau IV — manejo não operatório em paciente hemodinamicamente estável
- Lesão de vias biliares
- Hemobilia tardia
- Lesão de veia hepática