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Lesão medular cervical aguda (ASIA A/B) por fratura-luxação C5-C6 com choque neurogênico — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· trauma 0 0 0

Apresentação Clínica

Homem 33 anos, mergulho de cabeça em piscina rasa. Resgatado consciente, referindo dor cervical intensa e parestesias em 4 membros. Glasgow 15. PA 85x50 mmHg, FC 55bpm (choque neurogênico), FR 20irpm com uso de acessórios, SpO2 94%. Tetraparesia: força 2/5 em MMSS e 1/5 em MMII. Nível sensitivo em C5. Priapismo presente. Reflexo bulbocavernoso ausente (choque medular). TC cervical: fratura-luxação C5-C6 com retropulsão de fragmento para o canal medular, estenose de canal > 50%. RNM: edema medular extenso C4-C7, sem secção completa. Solicita manejo do choque neurogênico e protocolo de lesão medular aguda.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Homem, 33 anos, vítima de trauma raquimedular (TRM) cervical contuso por mergulho em águas rasas. Apresenta quadro agudo de tetraparesia incompleta (nível C5), associado a choque medular (arreflexia, priapismo) e choque neurogênico (hipotensão com bradicardia). Imagem confirma fratura-luxação C5-C6 com estenose > 50% e edema medular ascendente (C4-C7), justificando o uso de musculatura acessória para ventilação.

Hipótese Diagnóstica Principal

Trauma Raquimedular Cervical (C5-C6) com Choque Neurogênico e Choque Medular — Confiança: 99%

  • Justificativa: Mecanismo de trauma axial/flexão clássico. A lesão simpática descendente (acima de T6) causa perda do tônus vasomotor e inibição do simpático cardíaco, resultando na tríade: hipotensão, bradicardia e vasodilatação periférica (choque neurogênico). A ausência do reflexo bulbocavernoso e o priapismo confirmam a fase aguda do choque medular (concussão medular fisiológica).
  • Classificação: Necessário classificar formalmente pela escala ASIA (American Spinal Injury Association) após estabilização.

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Choque Hemorrágico10%Hipotensão pós-trauma contuso.Bradicardia (esperar-se-ia taquicardia compensatória), ausência de estigmas de sangramento externo/interno óbvio.
    2Traumatismo Cranioencefálico (TCE)5%Mecanismo de trauma (mergulho).Glasgow 15, quadro neurológico estritamente medular periférico.
    Não Esqueça: Em todo paciente com trauma contuso e hipotensão, o choque hemorrágico deve ser presumido e descartado (ATLS 11ª Ed) antes de atribuir a hipotensão exclusivamente ao choque neurogênico. Realize e-FAST imediato.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Escala ASIA (Impairment Scale): Avaliar nível motor e sensitivo exato. O paciente parece se enquadrar em ASIA B, C ou D (lesão incompleta), o que confere melhor prognóstico de recuperação se descomprimido rapidamente.

    • Exames Complementares

    Imediatos (beira-leito):

  • e-FAST: Para descartar sangramento intra-abdominal/torácico associado.
  • Gasometria Arterial: Avaliar retenção de CO2 (falência ventilatória iminente pelo edema em C4 acometendo o nervo frênico).
  • ECG 12 derivações: Avaliar bradiarritmias graves.

    • ---

    Conduta Terapêutica [Ver Protocolo: ATLS](protocol:atls-protocols)

    1. Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • A (Via Aérea) + Restrição de Movimento da Coluna: Colar cervical rígido + prancha (apenas para transporte, retirar assim que possível para evitar úlceras).
  • ⚠️ ALERTA VENTILATÓRIO: Edema em C4 compromete a inervação diafragmática (C3-C4-C5). O uso de musculatura acessória indica fadiga iminente. Preparar para Intubação Orotraqueal (IOT) precoce com Estabilização Manual em Linha (MILS). Evitar hipóxia, que agrava a lesão medular secundária.
  • B (Respiração): O₂ suplementar para manter SpO₂ > 94%.
  • C (Circulação): 2 acessos venosos periféricos calibrosos. Monitorização invasiva da PAI (Pressão Arterial Invasiva) e cateter vesical de demora (controle de diurese e retenção urinária por bexiga neurogênica).
  • Controle Térmico: Pacientes com lesão acima de T6 perdem a capacidade de termorregulação (poiquilotermia). Aquecer fluidos e ambiente.

    • 2. Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    O objetivo primário é reverter a isquemia medular secundária mantendo a PAM entre 85-90 mmHg por 5 a 7 dias (Guideline AOSpine / AANS).

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Cristaloide (Ringer Lactato ou Plasmalyte)1000 - 2000 mLIVDiretoImediatoDescartar hipovolemia. Não hiperhidratar (risco de edema pulmonar neurogênico).
    Noradrenalina (Hemitartarato)0,05 a 0,5 mcg/kg/minIV4 ampolas (16mg) em 234mL SG5%Bomba de Infusão1ª linha para choque neurogênico. Ação alfa (vasoconstrição) e beta (cronotropismo). Titular para PAM > 85 mmHg.
    Atropina (Sulfato)1 mgIVDiretoImediatoApenas se bradicardia sintomática (hipoperfusão grave não responsiva a volume/Nora). Máx 3mg.
    Rocurônio (Brometo)1 a 1,2 mg/kgIVDiretoNa IOTBloqueador neuromuscular de escolha para IOT. *Evitar Succinilcolina* pelo risco de hipercalemia em lesões neurológicas.
    ⚠️ ALERTA SOBRE CORTICOIDES (Metilprednisolona): O uso do protocolo NASCIS II/III (Metilprednisolona 30mg/kg em bolus + 5,4mg/kg/h por 24h) NÃO é mais recomendado como padrão de cuidado pelas diretrizes atuais (AOSpine, ATLS 11ª Ed). O risco de complicações (sepse, pneumonia, sangramento TGI) supera os benefícios marginais. A decisão de uso deve ser individualizada e discutida com a equipe de Neurocirurgia, restrita a lesões com menos de 8 horas de evolução.

    3. Estratégia Definitiva

  • Avaliação Neurocirúrgica / Ortopédica de URGÊNCIA:
  • Indicação: Descompressão medular e fixação da fratura-luxação C5-C6.
  • Janela Terapêutica: A cirurgia precoce (< 24 horas, idealmente o mais rápido possível) está associada a melhores desfechos neurológicos, especialmente em lesões incompletas (ASIA B, C, D).
  • Profilaxia de TVP/TEP: Iniciar compressão pneumática intermitente (CPI) imediatamente. Heparina de Baixo Peso Molecular (Enoxaparina 40mg SC/dia) deve ser iniciada em 24-48h após liberação da neurocirurgia (risco de hematoma epidural).

    • 4. Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: PAM sustentada > 85-90 mmHg; reversão da bradicardia; estabilização do padrão respiratório (ou via aérea definitiva garantida); ausência de progressão do déficit neurológico.
  • Sinais de falha/piora: Ascensão do nível sensitivo/motor (sugere expansão do edema medular para C3, com parada respiratória iminente); choque refratário (investigar sangramento oculto).
  • Escalonamento: Se bradicardia refratária e grave, considerar infusão de Adrenalina ou Dopamina, ou passagem de marcapasso transvenoso provisório.

    • ---

    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Admissão imediata em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) após abordagem cirúrgica ou estabilização inicial na Sala Vermelha.
  • Especialista: Acionar Neurocirurgia ou Ortopedia de Coluna imediatamente (Tempo é Medula).
  • Reavaliação: Monitorização horária do exame neurológico (nível motor e sensitivo) e sinais vitais. Gasometria arterial seriada se optar por não intubar inicialmente.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), incluindo ATLS 11ª Edição e AOSpine Guidelines, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Lesão medular cervical aguda (ASIA A/B) por fratura-luxação C5-C6 com choque neurogênico

    Diferenciais esperados:
    • Choque medular isolado (ASIA transitório)
    • Síndrome centromedular
    • Herniação discal cervical traumática aguda

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: